Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы

Диагностический критерий Бронхиальная астма Сердечная астма
Сердечная недостаточность Про право-желудочковому типу По лево- желудочковому типу
Изменения ЭКГ Признаки систолической перегрузки правого желудочка Признаки систолической перегрузки левого желудочка и ишемии миокарда
Характер мокроты Вялая, скудная, почти не откашливается Обильная, жидкая, иногда пенистая с примесью крови
Характер одышки Экспираторная Инспираторная, затем смешанная
Ортопноэ Нет Есть
Аускультация Сухие хрипы Влажные хрипы
Рентгенография грудной клетки Эмфизематозность, обед­нение легочного рисунка Признаки застоя крови
на фоне основного заболевания относят физическую нагрузку, эмоциональное напряжение, интеркуррентные заболевания и при­ем большого количества жидкости. Если при сердечной астме в основе патологического процесса лежат явления экспираторного закрытия дыхательных путей из-за интерстициального отека альвеол и бронхов, то при кардиогенном отеке развивается транссудация плазмы в альвеолы из-за резко возросшего капиллярного давления. В этом случае главной при­чиной дыхательной недостаточности становится обструкция ды­хательных путей пеной, образующейся при вспенивании плазмы в альвеолах. Возникновению транссудации способствуют явления ишемии и гипоксии альвеолярной ткани. Клиническая картина отека легких соответствует клинике сер­дечной астмы, но протекает гораздо тяжелее. Дыхание у больного клокочущее, тахипноэ (приложение 1), упорный кашель с выделе­нием пенистой мокроты желтовато-розового цвета. Над легкими выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца глухие, тахикардия, возможен ритм галопа. С учетом показателей сердечного выброса, уровня артериаль­ного давления, общего периферического сопротивления сосудов, давления наполнения левого желудочка и других показателей ге- модинамики при отеке легких различают два основных типа кро­вообращения: 1) гипокинетический (давление в легочной артерии умеренно по­вышено или нормальное, снижен сердечный выброс, артери­альное давление снижено или нормальное); 2) гиперкинетический (давление в легочной артерии резко повы­шено, увеличен сердечный выброс, кровоток ускорен, артери­альное давление повышено). Острая правожелудочковая сердечная недостаточность Клинические проявления острой правожелудочковой недоста­точности связаны, прежде всего, с повышением центрального ве­нозного давления. Типичные признаки правожелудочковой сердеч­ной недостаточности - увеличение печени, ее болезненность при пальпации (вследствие быстрого нарастания нарушений гемоди­намики), периферические отеки. Клинически повышение цент­рального венозного давления также проявляется набуханием шей­ных (яремных) вен, их пульсацией с двойной положительной вол­ной.

[Read more...]

Антиретровирусная терапия

Исторический экскурс

Развитие антиретровирусной терапии — одна из самых ярких и захватывающих глав в истории медицины. На коротком пути становления АРТ были как головокружительные успехи, так и не­удачные попытки. На пути к последним крупным достижениям было много взлетов и падений. Первые годы (1987—1990 г.) принесли надежду и первые скромные успехи монотерапии анти-ретровирусными препаратами (Volberding, 1990; Fischl, 1990). Однако вскоре результаты иссле­дования Concorde (Hamilton, 1992; Concorde, 1994) на несколько лет лишили радужных иллюзий и больных, и врачей. В 1985 году клинические испытания прошел первый антиретровирусный препарат AZT (зидовудин), на который возлагались большие надежды. В марте 1987 года он был одобрен для лечения ВИЧ-инфекции. Однако поначалу результаты его применения в ка­честве монопрепарата не оправдывали ожиданий. То же самое произошло и с другими нуклео-зидными ингибиторами обратной транскриптазы ddC (зальцитабином), ddl (диданозином) и d4T (ставудином), которые появились в 1991—1994 годах. Других серьезных возможностей лече­ния ВИЧ-инфекции тогда не было, и несколько лет все споры сводились к обсуждению выбора НИОТ, сроков начала терапии, а также режима приема препаратов. Например, обсуждался во­прос, следует ли пациентам просыпаться ночью, чтобы принять шестую дозу зидовудина. Многие больные, заразившиеся ВИЧ в начале или середине 1980-х годов, начали умирать. От­крывались хосписы, появлялись все новые группы поддержки для больных и службы амбула­торного сестринского ухода. СПИД и связанная с ним смертность стали обыденностью. В то же время были достигнуты значительные успехи в борьбе с оппортунистическими инфекциями (ОИ): котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол, ТМП-СМК), пентамидин, ганцикло-вир, фоскарнет и флуконазол продлили, пусть и ненадолго, многие жизни. Появились мысли о возможности спасительной «всеобъемлющей профилактики». Но в целом преобладало ощу­щение безнадежности. Многие помнят, какой мрачной и подавленной была атмосфера IX Все­мирной конференции по СПИДу в Берлине, прошедшей в июне 1993 года. С 1989 по 1994 год показатели заболеваемости и смертности практически не изменились. Однако вскоре — в сентябре 1995 года — внимание медицинской общественности привлекли предварительные результаты европейско-австралийского исследования DELTA (Delta, 1995) и американского исследования ACTG 175 (Hammer, 1996). Из них следовало, что комбинирован­ная терапия двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы намного эффек­тивнее монотерапии любым из препаратов в отдельности, о чем свидетельствовала статисти­чески значимая разница между показателями, выбранными в качестве клинических конечных точек (наступление стадии СПИДа и наступление смерти), на фоне двухкомпонентной терапии и монотерапии. В обоих исследованиях было показано, что, по-видимому, крайне важно сразу назначать два препарата, а не использовать их по очереди. Это, безусловно, ознаменовало прорыв в антиретровирусной терапии. К тому времени уже не­сколько месяцев шли первые исследования препаратов совершенно нового класса — ингиби­торов протеазы (ИП). Они были синтезированы в условиях научных лабораторий только на ос­новании данных о молекулярной структуре ВИЧ и его протеазы; их клиническое значение поначалу не было установлено. Между тем, стали известны предварительные результаты кли­нических испытаний ингибиторов протеазы, и постепенно об их эффективности поползли слухи. Врачи и пациенты томились в ожидании. Осенью 1995 года между тремя фармацевтиче­скими компаниями (Abbott, Roche и MSD) разразилась жесточайшая борьба. В стремлении вы­вести на рынок первый ингибитор протеазы, каждая из них проводила интенсивные клиниче­ские испытания своего препарата — ритонавира, саквинавира и индинавира. Мониторы клинических исследований неделями не покидали клинические базы. Исследователи ночами обрабатывали данные историй болезни и заполняли тысячи бланков. В результате такой напря­женной работы с декабря 1995 года по март 1996 года для лечения ВИЧ-инфекции были одоб­рены все три препарата: первым — саквинавир, затем — ритонавир и, наконец, — индинавир. Многие врачи (в том числе автор) в то время не получали достаточной информации о текущей ситуации в области лечения ВИЧ-инфекции. СПИД не был побежден. Хотя заболеваемость СПИДом за период с 1992 года по 1996 год снизилась примерно вдвое, многие ВИЧ-инфици­рованные умирали. Сомнения оставались. Слишком много раз за последние годы надежды на чудодейственные лекарства терпели крах. В начале января 1996 года, во время проведения 5-й К
онференции по СПИДу в Мюнхене, в числе наиболее актуальных тем обсуждались оказание паллиативной помощи, лечение болевого синдрома, и даже эвтаназия. Несколько коротких со­общений о «новых подходах», не более. Сдержанный, спокойный оптимизм был самой яркой из эмоций среди собравшихся. Никто не хотел объявлять о прорыве. В феврале 1996 года на 3-й Конференции по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, CROI), проводившейся в Вашингтоне, участники вечернего заседания, затаив дыхание, слушали доклад Билла Кэмерона (Bill Came­ron) о первых результатах исследования препарата ABT-247. В полной тишине слушатели ло­вили каждое слово докладчика, который рассказывал о том, что простое добавление к схеме те­рапии ритонавира в форме раствора для приема внутрь привело к уменьшению частоты наступления стадии СПИДа и смертности с 38% до 22% (Cameron, 1998). Таких сенсационных результатов в области антиретровирусной терапии еще не было! Всемирная конференция по СПИДу, которая проводилась несколькими месяцами позже (в июне 1996 года) в Ванкувере, на которой прозвучали доклады, раскрывающие огромный по­тенциал применения ингибиторов протеазы, превратилась в настоящее торжество во славу этих препаратов. Даже обычные новостные каналы в подробностях рассказывали о новых «коктей­лях против СПИДа». Безудержно распространялся странный и абсолютно ненаучный термин «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ). К этому времени Дэвид Хо (David Ho), признанный в 1996 году американским журналом «Тайм» (Time) «Человеком года», успешно завершил свое исследование жизненного цикла ВИЧ, о ко­тором ранее сложились абсолютно неверные представления (Ho, 1995; Perelson, 1996), сделав важнейшие открытия в этой области. Лозунг «бить [вирус] рано и сильно», провозглашенный Хо годом раньше, теперь подхватили почти все врачи. Узнав о том, что в организме человека ВИЧ воспроизводится в огромном количестве, безжалостно, день за днем, уничтожая лимфо­циты CD4, никто из специалистов больше не думал о «латентной фазе ВИЧ-инфекции» и не представлял ведения больного без антиретровирусной терапии. Во многих центрах лечения ВИЧ-инфекции почти все больные получали ВААРТ. Всего за три года — с 1994 по 1997 год — в Европе доля больных, не получающих антиретровирусную терапию, сократилась с 37% до примерно 9%, а доля получающих ВААРТ возросла с 2% до 64% (Kirk, 1998). Казалось, все складывалось благополучно. К июню 1996 года был зарегистрирован первый не-нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин, и в распоряжение врачей посту­пил новый класс антиретровирусных препаратов. Появился еще один ингибитор протеазы — нелфинавир. Теперь врачи располагали довольно большим арсеналом препаратов и могли вы­бирать. Переносились препараты в большинстве случаев неплохо. Надо принимать 30 таблеток в сутки? Пожалуйста, лишь бы помогло! И это действительно помогало! Количество случаев СПИДа резко сократилось. Всего за 4 года, с 1994 по 1998 год, заболеваемость СПИДом в Европе сократилась более чем в 10 раз — с 30,7% до 2,5%. Некоторые страшные оппортунистические инфекции практически перестали встречаться (Mocroft, 2000). Офтальмологам, которые зани­мались заболеваниями глаз при ВИЧ-инфекции, пришлось переквалифицироваться. Заплани­рованные всего несколькими месяцами раньше крупные клинические исследования, посвящен­ные лечению оппортунистических инфекций, не могли набрать нужное количество пациентов. Хосписы, на содержание которых раньше тратились значительные средства, были вынуждены закрываться или менять сферу деятельности. Первые больные стали покидать хосписы и воз­вращаться к работе. Службы амбулаторного сестринского ухода прекратили свое существование за ненадобностью. Палаты для больных СПИДом стали заполняться другими пациентами. В начале 1997 года появились первые жалобы больных на рост жировых отложений в области живота. Но специалисты поначалу расценили это как добрый знак после многих лет борьбы с истощением и применения пищевых добавок. В состав ингибиторов протеазы входят лактоза с желатином, а на фоне низкой виремии энергозатраты падают. Кроме того, специалисты сочли, что повышенный аппетит для пациентов на фоне меньшей подавленности настроения и хоро- шего физического самочувствия вполне нормален. Пожалуй, единственное, что несколько сму­щало врачей — это худые лица располневших больных. Тем временем росло недовольство па­циентов необходимостью принимать таблетки горстями. В июне 1997 года Управление по контр

Кишечные свищи, открывающиеся в абсцессы брюшной полости

Об опыте лечения таких свищей мы сообщили в сов­местном с Ю. М. Максимовым докладе на VI Всероссий­ском съезде хирургов в 1983 г. Проводя лечение внутрибрюшных абсцессов с исполь­зованием закрытого аспирационно-промывного метода, мы у целого ряда больных путем абсцессографии с введением контрастного вещества по дренажной трубке обнаруживали поступление контраста в тот или иной отдел пищеваритель­ного тракта, причем у одного больного в полость герметич­но дренированного парапанкреатического абсцесса откры­вались желудочный, тонкокишечный и толстокишечный свищи. У 3 больных из 10 с тонкокишечными свищами, от­крывшимися в поддиафрагмальный абсцесс, имелось рас­плавление участка диафрагмы с прорывом абсцесса в огра­ниченную эмпиему плевры, в которую, в свою очередь, от­крывался бронхиальный свищ.

[Read more...]

Таким образом, в брюшной полости длительно оставались отключенная и изолированная от внешней среды правая половина ободочной кишки

Таким образом, в брюшной полости длительно оставались отключенная и изолированная от внешней среды правая половина ободочной кишки и изолированный от­резок толстой кишки в левой половине живота. На протя­жении более 7 лет эти изолированные участки кишечника, не причиняя никаких беспокойств, находились в спавшем­ся состоянии, что подтверждалось не только пальпацией, но и данными ультразвукового исследования. В другом, почти аналогичном, случае мы удалили пра­вую половину ободочной кишки, находившуюся в изоли­рованном от внешней среды состоянии около 6 месяцев (причиной дефекта поперечной ободочной кишки была тупая травма живота с некрозом кишки). Удаленная от­ключенная кишка была в спавшемся состоянии, с атро-фичными стенками, без каких-либо воспалительных изме­нений, что было подтверждено при морфологическом ис­следовании. Содержимым кишки было небольшое количе­ство вязкой коричневой массы. В приведенных наблюдениях кишечные отрезки были изолированы не одномоментно.

[Read more...]

Множественные и смешанные кишечные свищи

Принято выделять множественные свиши на одной пет­ле тонкой кишки, свищи на разных петлях тонкой кишки и смешанные свищи (свищи на разных отделах кишечника). При хирургическом лечении множественных несфор­мированных свищей тонкой кишки, о которых уже гово­рилось выше, приходится отключать всю область кишеч­ника, несущую свищи. При этом в случае двухстороннего отключения пересекают для наложения анастомоза петлю выше верхнего свища и петлю ниже самого нижнего. При одностороннем отключении пересекают петлю выше пер­вого по высоте свища, а анастомоз накладывают либо с тонкой кишкой не менее, чем в 30-40 см ниже каудаль-ного свища, либо с толстой кишкой. При наличии также и свища толстой кишки, ее пересекают выше анастомоза.

[Read more...]

Клинические проявления

После инкубационного периода, который длится от нескольких дней до нескольких недель, в большинстве случаев развивается острое заболевание с клиническими проявлениями, похо­жими на симптомы гриппа. Острая ВИЧ-1-инфекция может протекать по-разному. Отмечено, что чем тяжелее ее симптомы и чем дольше они сохраняются, тем быстрее развивается СПИД (Vanhems, 1998; Pedersen, 1989; Keet, 1993). Впервые клинические проявления острой ВИЧ-­инфекции были описаны в 1985 году как мононуклеозоподобный синдром (Cooper, 1985).

[Read more...]

При отключении несформированного кишечного свища, возникшего после операции по поводу пупочной грыжи

При отключении несформированного кишечного свища, возникшего после операции по поводу пупочной грыжи, может быть использована поперечная лапаротомия (обычно выше гнойной раны). Проникнув в брюшную полость, которая чаще всего при несформированных кишечных свищах оказывается облите-рированной, осторожно разъединяя сращения, пытаются нащупать баллоны катетеров Фолея. Если это удалось, то обе кишечные петли туго окружают «держалками-турнике­тами» (толстая нить, проведенная через бессосудистый уча­сток брыжейки вблизи кишечной стенки). Введение по мар­кированным катетерам воздуха позволяет с абсолютной точ­ностью подтвердить, которая из петель яапяется приводя­щей, которая отводящей и в каком направлении идет в них перистальтика. В наиболее благоприят­ных случаях обе петли оказы­ваются расположенными на близком расстоянии друг от друга, иногда даже соприка­саются друг с другом (о чем можно было судить еще по данным доопераиионного обследования).

[Read more...]

Под умеренным натяжением, прижимающим лепесток обтуратора к кишечной стенке, связываем эти четыре двойных нити попарно друг с другом

Хотя такая методика обтурации приводит к постепенному увеличению размеров несформированного свища, но, устраняя на ка­кое-то время кишечные потери, она позвашет пашоценно кормить бального в период до момента хирургического ачешатыьетт. После форсированного обследования больного и не­продолжительной интенсивной подготовки необходимо выполнить отключение свища из хирургического доступа вне гнойной раны. Местные условия в гнойной ране, в которую открыла ется свиш, могут быть весьма различными. В одних случа­ях края раны приращены к оголенным кишечным петлям в других — имеются затеки в различных направлениях Кишечный свищ может локализоваться в таком гнойном затеке. При относительно небольших размерах свища, прилежащего к внутренней поверхности брюшной стен­ки, можно попытаться перевести его в сформировавший­ся свиш с помощью катетера Пецера (или обтуратора Колченогова) по методике, использованной нами для ле­чения перфорационных тонкокишечных свищей, открыва­ющихся в свободную брюшную полость. При полном высоком тонкокишечном свище у исто­щенных больных в приводящую петлю на период подготов­ки к операции отключения свища следует установить доста­точно широкую силиконовую двухпросветную неприсасы-вающуюся трубку, в частности, изготовленную из трубчатой части латексного катетера Пецера трубку Чаффина.

[Read more...]

Острая стадия вич-1-инфекции

В 40—90% случаев острая стадия ВИЧ-1-инфекции протекает с преходящей симптоматикой. Для этой стадии характерны высокие уровни репликации ВИЧ-1 и интенсивный вирус-специ­фический иммунный ответ. В ситуации, когда ежедневно во всем мире регистрируется 14 000 новых случаев ВИЧ-1-инфекции, крайне важно исключать ее у пациентов с лихорадкой не­ясного происхождения, макулопапулезной сыпью или лимфаденопатией. ВИЧ-1-инфекция в острой стадии в большинстве случаев не диагностируется, поскольку ее проявления обычно приписываются другой вирусной инфекции (например, гриппу), а специ­фические антитела к ВИЧ-1 на этой стадии еще не определяются.

[Read more...]



Рейтинг@Mail.ru