При лечении в послеоперационном периоде

Вопросы такой интенсивной общей тера­пии перитонита подробно освещены в специальной меди­цинской литературе. Среди местных лечебных мероприятий существенную роль, как и при любых гнойно-полостных процессах, мы отводим принудительной эвакуации образующегося экссудата. Целесообразно периодическое введение по дренажам рас­твора антибиотиков, который аспирируют после достаточно длительной экспозиции. Одно из таких вливаний можно дополнить добавлением водорастворимого контраста для последующего рентгенологического контроля эффективно­сти аспирации. При желании по аспирационно-промывным дренажам можно проводить промывание специальными растворами по типу брюшного диализа. Что касается программируемых санаций брюшной поло­сти и лапаростомии, то чрезмерное увлечение ими хирургов постепенно должно проходить.

[Read more...]

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (нниот)

Механизм действия и эффективность

Первые описания ННИОТ появились в 1990 году. Действие ННИОТ, как и НИОТ, направлено на обратную транскриптазу ВИЧ. Но, в отличие от НИОТ, препараты этой группы не выступают в качестве дефектного строительного материала, а напрямую и неконкурентно связываются с обратной транскриптазой вблизи участка связывания субстрата (нуклеозидов). В результате об­разования комплекса с ННИОТ субстратсвязывающий участок обратной транскриптазы пере­крывается, в результате фермент связывается с меньшим числом нуклеозидов и процесс поли­меризации существенно замедляется. В отличие от НИОТ, ННИОТ не требуется превращение в активный метаболит внутри клетки. Три ННИОТ — невирапин, делавирдин и эфавиренз — появились в 1996—1998 годах. Хотя ре­зультаты клинических исследований, в том числе ACTG 241 и INCAS, продемонстрировали, что схемы из трех препаратов намного превосходят по эффективности схемы из двух НИОТ (D'Aquila, 1996; Raboud, 1999; Conway, 2000), внедрение ННИОТ в клиническую практику не сопровождалось энтузиазмом, и эта группа антиретровирусных препаратов не привлекла такого внимания прессы, как ИП. Столь прохладное отношение к ННИОТ было обусловлено тем, что, по данным первых наблю­дений, функциональная монотерапия ННИОТ (т. е. добавление ННИОТ к неэффективной схеме терапии) не оказывала практически никакого эффекта. Кроме того, сразу врачи столк­нулись с серьезной проблемой — формированием резистентности вируса к ННИОТ Оказалось, что не только риск формирования резистентности очень высок, но и развивается она очень бы­стро, при этом практически во всех случаях формируется перекрестная резистентность — ко всем препаратам данной группы. Важно помнить, что промедление с заменой препарата при недостаточно подавленной вирусной нагрузке почти наверняка приведет к устойчивости ко всем ННИОТ. Для того, чтобы вычеркнуть из списка вариантов лечения целую группу анти-ретровирусных препаратов, достаточно появления одной точечной мутации в положении 103 (K103N) гидрофобного участка связывания. Сегодня описаны случаи формирования резистент­ности к ННИОТ даже у женщин, однократно принимавших невирапин во время родов с целью профилактики передачи ВИЧ ребенку (Eshleman, 2002). По результатам крупных исследований, частота мутаций резистентности к ННИОТ после од­нократного приема невирапина с целью перинатальной монопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку колеблется от 14% до внушающих тревогу 65% (Cunningham, 2002; Jourdain, 2004; Johnson, 2005). Возможно, условия для формирования резистентности вируса создаются благодаря длительному периоду полувыведения ННИОТ (Muro, 2005). Поэтому, если плани­руется прекращение или прерывание схемы АРТ, прием ННИОТ следует всегда прекращать за несколько дней до прекращения приема остальных входящих в схему АРТ антиретровирусных препаратов (см. раздел о прерывании антиретровирусной терапии). Благодаря быстрому раз­витию резистентности увеличивается частота передачи резистентных штаммов ВИЧ: в Европе в 2001—2002 годах у пациентов с острой ВИЧ-инфекцией почти в 10% случаев обнаруживались резистентные штаммы ВИЧ (Wensing, 2005). При наличии резистентности вируса к одному ННИОТ бессмысленно начинать или продолжать терапию ННИОТ, поскольку такое лечение будет как вирусологически, так и иммунологически неэффективным (Picketty, 2004), поскольку мутации резистентности к ННИОТ существенно не снижают репликативную способность ви­руса в отличие от некоторых мутаций резистентности к ИП или НИОТ. Несмотря на проблемы, связанные с формированием резистентности, результаты как рандо­мизированных, так и крупных когортных исследований продемонстрировали чрезвычайно вы­сокую эффективность схем АРТ, включающих ННИОТ и нуклеозидные аналоги. По способ­ности восстанавливать иммунную систему и подавлять вирусную нагрузку у ранее не получавших АРТ пациентов ННИОТ по крайней мере не уступают ИП, а в некоторых случаях превосходят их (Staszewski, 1999; Torre, 2001; Podzamczer, 2002; Robbins, 2003). Результаты таких исследований, как ACTG 5192 и FIRST, по-видимому, подтверждают превосходство ННИОТ над ИП (MacArthur, 2006; Riddler, 2008). Однако при лечении пациентов, ранее получавших АРТ, ННИОТ, по-видимому, менее эффективны, чем ИП (Yazdanpanah, 2004). Тем не менее, простой режим приема и в целом хорошая переносимость позволили схемам АРТ, включающим невирапин и эфавиренз, занять важное место среди остальных схем АРТ, порой им даже отдается предпочтение по сравнению со схемами с ИП. Во многих рандомизированных исследованиях последних лет удалось показать, что при уже достигнутом хорошем вирусоло­гическом эффекте ИП в
схеме АРТ можно заменить на ННИОТ без вреда для пациента. Более того, после перехода на ННИОТ вирусологический ответ на терапию иногда был даже более выраженным, чем при продолжении лечения прежней схемой с ИП (см. также разделы о замене схемы АРТ в главе 6). Метаболизм эфавиренза и невирапина осуществляется изоферментами цитохрома P450 (Miller, 1997). Невирапин их активирует, а эфавиренз как активирует, так и подавляет. Применение эфа­виренза вместе с саквинавиром либо лопинавиром чревато выраженными лекарственными взаимодействиями, что требует тщательной коррекции (подбора) доз этих препаратов. На сегодняшний день ни в одном исследовании не удалось доказать превосходство какого-то одного ННИОТ над остальными. В то время как делавирдин по совокупности разных причин практически больше не используется (см. ниже), невирапин и эфавиренз в большинстве стран считаются равнозначными. В когортных исследованиях последних лет выявлено некоторое преимущество эфавиренза (Phillips, 2001; Cozzi-Lepri, 2002; van den Berg, 2008), но ценность их результатов невелика, поскольку проводились они на слишком разнородных группах пациен­тов. Как бы то ни было, можно смело утверждать, что разница между эфавирензом и невира-пином — особенно у ранее не получавших АРТ — невелика. По крайней мере, проведенное в Испании пилотное рандомизированное клиническое исследование SENC не выявило суще­ственных различий между этими препаратами при применении у ранее не получавших АРТ па­циентов (Nunez, 2002). Исследование 2NN («Двойное исследование ННИОТ») стало первым крупным рандомизиро­ванным сравнительным клиническим исследованием невирапина и эфавиренза (Van Leth, 2004). В общей сложности в нем участвовали 1216 пациентов, которые получали d4T+3TC в ка­честве базовой комбинации НИОТ и либо невирапин по 400 мг один раз в сутки, либо невира-пин по 200 мг два раза в сутки, либо эфавиренз по 600 мг один раз в сутки, либо эфавиренз по 800 мг один раз в сутки + невирапин по 400 мг один раз в сутки. Единственным значимым раз­личием в вирусологической эффективности оказалось преимущество эфавиренза по сравнению с комбинацией двух ННИОТ, которое в основном объяснялось более высокой токсичностью последней схемы. В группе, получавшей невирапин в дозе 400 мг один раз в сутки, признаки тяжелой гепатотоксичности встречались чаще, чем в группе, получавшей эфавиренз. С другой стороны, у пациентов, получавших невирапин без эфавиренза, наблюдались менее выраженные нарушения липидного профиля. При углубленном анализе данных исследования 2NN было обнаружено, что проявления гепатотоксичности у пациентов, получавших невирапин один раз в сутки, выявлялись только у пациентов одной клиники в Таиланде (Storfer, 2005). В проведен­ном позже рандомизированном исследовании не было зарегистрировано повышения риска ге­патотоксичности у пациентов, получавших невирапин один раз в сутки (Podzamczer, 2008). Углубленный анализ данных исследования FIRST не выявил различий в эффективности неви-рапина и эфавиренза (van den Berg, 2008). Исследования 2NN, FIRST, а также исследования замены схемы АРТ, например, испанское ис­следование Nefa (Martinez, 2003), показали, что при выборе ННИОТ следует прежде всего учи­тывать специфические побочные эффекты каждого препарата (см. ниже). Кроме того, необхо­димо принимать во внимание индивидуальные особенности пациента (Sheran, 2005). В 2008 году в США и Европе был одобрен к применению этравирин, ННИОТ второго поколе­ния. Теперь появилась новая возможность лечения пациентов, у которых вирус приобрел му­тацию K103N — знаменитую мутацию резистентности к ННИОТ

Лапаростомия

В отечественной литературе при использовании «про­граммируемых» релапаротомий при перитоните утвердил­ся термин «лапаростомия», В то же время, лаже при нало­жении застежки-молнии неправильно говорить о стоме или стомии, так как это «ушитая стома». Термин следова­ло бы сохранить лишь за методом истинного открытого ве­дения брюшной полости, при котором, действительно, временно создается лапаростома. Программируемая релапаротомия, выполненная без острой клинической необходимости, небезразлична для больного, как и любая дополнительная травма. Метод «открытого живота» (лапаростома) с массивным тампонированием марлей был предложен в конце XIX ве­ка Микуличем, но в дальнейшем не получил широкого рас­пространения вплоть до второй половины XX столетия. Вместе с тем, как отметили, в частности, Levi с соав­торами (1981), методы открытого ведения живота (которы­ми они широко пользовались в 1969-1976 голах) сущест­венно облегчают состояние больного в первые дни после операции, но не столь существенно сказываются на коли­честве выздоравливающих. Многие авторы в настоящее время объединяют под термином «лапаростомия» неодинаковые методики, вклю­чая в это понятие также и способы с временным зашива­нием лапаротомной раны, что, строго говоря, не является «стомой».

[Read more...]

Ушивание лапаротомной раны

Тот или иной вариант завершающего этапа операции во многом зависит от локальных условий у каждого кон­кретного больного, личного опыта хирурга и его клиниче­ской школы. В случаях, когда в условиях перитонита состояние брюшной полости и ее рациональное дренирование позво­ляют зашить лапаратомную рану (без планирования сана-ционной релапаротомии), мы предпочитаем, прикрыв ки­шечные петли большим сальником, помещать вдоль всей раны сквозную перфорированную дренажную трубку для осуществления по ней постоянных аспирации с промыва­нием в послеоперационном периоде. Не ушивая брюшину, наложить поверх сквозной трубки швы (монофила-ментной нитью) раздельно на мышечно-апоневротичес-кий слой и на кожу с подкожной клетчаткой. В условиях инфицированное жение швов на брюшину и затем на мышечно-апоневротический слой, как это делается при «чистых» брюшных операциях, способно приводить к развитию нагноения в инфицированной и разобщенной с арющои полостью предбрюшинной клетчатке, которая несравнен­но хуже справляется с инфекцией, чем брюшина Нагноение, возникшее в изолированной предбрюшинной клет­чатке, затем распространяется на мышечно-апоиевротиче-ский слой и полкожную клетчатку, При тяжелом распространенном гнойном перитоните ис­пользуем другой, менее привычный для хирургов, способ шпишия лаиаротомиой раны, Нами предложен и после успешной клинической ап­робации затишен авторским свидетельством (№ 950337, приоритет от 9 декабря 19X0 г) способ лечения нагноив­шихся ран различной глубины и локализации, заключаю­щийся в герметичном зашивании изолированно только кожных краев раны над сквозным перфорированным дре­нажом (превращая гнойную рану в подобие дренирован­ного абсцесса) с последующим проведением аспирацион­но-промывного лечения.

[Read more...]

Дренирование брюшной полости

Мы не являемся сторонниками ни истинного откры­того веления брюшной полости при перитоните, ни обяза­тельных «запрограммированных» лапаротомий, считая, что в большинстве случаев вполне достаточным оказывается принудительная эвакуация образующегося экссудата по адекватно установленным в брюшной полости, аспираци-онно-иромывным дцеда^ам. В дополнение к основным дренажам, устанавливаемым при лечении ^сформирован­ных кишечных свищей (см. соответствующие разделы), при разлитом гнойном перитоните считаем необходимым проводить неприсасьжающисся трубки той или иной кон­струкции.

[Read more...]

Устранение источника перитонита

Самой частой причиной развития разлитого гнойного перитонита является нарушение целостности кишечной стенки, то есть несформированные кишечные свищи, от­крывающиеся в брюшную полость. Различные варианты хирургической тактики при устранении этих источников перитонита описаны нами в предыдущих разделах книги.

 Санация (промывание) брюшной полости

К настоящему времени интраоперационное промывание брюшной полости при разлитом гнойном перитоните стало общепризнанным]мероприятием. Для этой цели предложены 7йзн6о6р1Ш|бгососгава стерильные растворы с добавлением антибиотиков и антисептиков. Обычно указывают, что для полноценного промывания брюшной полости требуется 8-10 литров раствора и более. Однако при таких объемах «лечебных» промывных растворов, быстро удаляемых из брюшной полости, неоправданно расходуется большое ко­личество дорогостоящих «добавок», кратковременный кон­такт которых с брюшиной практически не имеет никакого знамения. Противомикробное действие антибиотиков и ан­тисептиков, входящих в состав раствора, в этих случаях про­является, в основном, уже в системе городской канализации. Вместе с тем, в очень многих операционных блоках в достаточных количествах отсутствует даже обычный сте­рильный физиологический раствор. На самом деле отече­ственные практические хирурга редко расходуют больше 2-2,5 литров (4-5 флаконов) раствора, записывая в про­токоле операции, что «брюшная полость промыта в конце операции большим количеством раствора фурациллина». Санация брюшины при этом оказывается недостаточной. При разлитом гнойном перитоните, особенно каловом, брюшная полостьпредельно загрязнена. Мы настаиваем, что в таких экстремальных условиях, когда отсутствуют стериль­ные растворы для промывания брюшной полости, следует пользоваться обычной водопроводной водой, обеззараженной кипячением. Если при экстренной операции не остается вре- мени на кипячение воды с ее последующим охлаждением до температуры тела, следует использовать необеззараженную воду, подогрев ее до необходимой температуры добавлением кипятка. К воде целесообразно добаатять расчетное количе­ство гипертонического раствора хлористого натрия для полу­чения слабо выраженного осмотического эффекта. После тщательного обильного промывания брюшной полости водопроводной водой (с возможно более полным удалением пластов фибрина) в качестве последних порций нужно использовать тот или иной стерильный раствор, в ча­стности 0,06% раствор гипохлорида натрия. Вопрос о промывании брюшины простой водопровод­ной водой не нов. Еще с середины позапрошлого столетия (в 70-х годах XIX века) английский гинеколог Лаусон Тэйт (Lawson Tait) промывал при внутрибрюшных опера­циях брюшную полость и лапаротомную рану обычной во­допроводной водой, слегка подогревая ее добавлением ки­пятка. При 139 внутрибрюшных гинекологических опера­циях без использования каких-либо дополнительных при­емов антисептики и асептики (за исключением промыва­ния хирургических инструментов во время операции в проточной водопроводной воде) он не имел ни одного летального исхода. Таким образом, простая водопровод­ная вода ни только не причинила какого-либо вреда, но. наоборот, обеспечила прекрасный асептический эффект. Л. Л. Левшин (1888). комментируя результаты Лаусона Тэйта, подчеркивал, что тот оперировал в далеко не иде­альных условиях непосредственно в комнатах, где лежали больные, в маленькой частной больничке, размещавшейся возле фабричного квартала Бирменгема. Мы столь подробно остановились на этом вопросе, так как неоднократно видели недоумение и даже испуг на лицах хирургов, которым советовали отмыть брюшную полость от калового содержимого московской водопроводной водой. Между прочим, как указывает В. Я Шлапоберский (1958), — «Первая лапаротомия при поставленном диагнозе перитонита была произведена Л. Тэйтом в 1879 г. с благопо­лучным результатом». Это было за 2 года до выполнения А. И. Шмидтом в Росссии второй в мире подобной операции.

Опорожнение и промывание просвета кишечника

При разлитом перитоните всегда развивается парез же­лудочно-кишечного тракта, переходящий в дальнейшем в паралитическую кишечную непроходимость с перерастя­жением раздутых кишечных петель. В просвете перерастя­нутого кишечника на фоне стаза, резкого нарушения мик­роциркуляции в отечной кишечной стенке бурно развива­ется микрофлора, вызывающая вторичное инфицирование брюшной полости, бактериемию, токсемию. Таким обра­зом, при перитоните приходится лечить два наслаиваю­щихся друг на друга грозных заболевания: сам перитонит и тяжелую кишечную непроходимость.

[Read more...]

Неэффективные и не рекомендуемые базовые комбинации ниот

Необходимо отметить, что большинство упоминавшихся выше клинических исследований про­водились с участием пациентов, ранее не получавших АРТ. При лечении пациентов, уже полу­чавших АРТ, может потребоваться или оказаться целесообразным применение других базовых комбинаций НИОТ вследствие сформировавшейся резистентности вируса или известной не­переносимости пациентом конкретных препаратов. Тем не менее, есть комбинации НИОТ, ко­торые лучше не назначать. Во многих новых руководствах по АРТ рекомендуется избегать назначения прежде весьма по­пулярной комбинации d4T+ddI.

[Read more...]

Отдельные ниот: особенности и недостатки

Абакавир (ABC, Зиаген®) Является аналогом гуанозина. Результаты исследований эффективно­сти монотерапии абакавиром показали, что за четыре недели абакавир способен снизить ви­русную нагрузку примерно на 1,4 lg (приблизительно в 25 раз), однако к нему быстро развива­ется устойчивость (Harrigan, 2000). В результате внутриклеточного фосфорилирования абакавир превращается в карбовира трифосфат — метаболит с продолжительным периодом полувыве­дения (Harris, 2002). В октябре 2004 года, после завершения крупных исследований, абакавир был официально одобрен для приема раз в сутки (Clumeck, 2004; Moyle, 2005; Sosa, 2005).

[Read more...]

Лечение острой сердечной недостаточности

Какие цели должен преследовать врач при лечении ОСН? В первую очередь необходимо помнить, что ОСН является жизнеуг-рожающим состоянием, которое требует неотложной медицинс­кой помощи. Несвоевременное и неадекватное лечение неминуе­мо ведет к смерти.

[Read more...]



Рейтинг@Mail.ru