Актуальные вопросы резекций легких

Резекции легких вступили на современный этап грудной хирургии два десятилетия тому назад, когда они заменили коллапсотерапию в хирургии легочного туберкулеза. Их широкое применение, как рутинных операций, стало возможным, с одной стороны, благодаря открытию туберкулоста-тических медикаментов, обеспечивающих общее лечение болезни и за­щиту хирургического вмешательства, а с другой — благодаря прогрессу хирургических и анестезических методов.

В свою очередь, резекции легких при легочном туберкулезе были также заменены, благодаря выраженному и непрерывному уменьшению хирургических показаний в результате открытия новых антибиотиков и других туберкулостатиков, усовершенствованию лечебных схем и по­вышению эффективности всего арсенала борьбы с туберкулезом- Это объективное и необратимое явление радикально изменило профиль спе­циальности грудной хирургии, для которой теперь легочный туберкулез представляет собой только опыт прошлого.

[Read more...]

Вориконазол

Компания-производитель: Pfizer. Показания к применению и торговое название: Лечение инвазивного аспергиллеза; лечение кан-дидозного сепсиса у пациентов без нейтропении, лечение устойчивых к флуконазолу тяжелых кандидозньгх инфекций (включая C. krusei); Лечение тяжелых грибковых инфекций, вызванных Scedosporium Spp. и Fusarium Spp. Вифенд®: таблетки, содержащие 50 мг или 200 мг вориконазола.

[Read more...]

Первичное обследование вич-инфицированного

Сбор первичного анамнеза Ироводится за несколько посещений, следующих друг за другом через короткие промежутки времени. О чем пациент должен узнать во время первого посещения врача Как вирус вызывает болезнь (в общих чертах). Различие между ВИЧ-инфекцией и СИИДом. Значение лабораторных показателей: количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.

[Read more...]

Тактика проведения пкп

После начала ПКП пациента нельзя отпускать без последующего консультирования. Человек, которому угрожает ВИЧ-инфекция, испытывает тяжелейшее психологическое потрясение и потому нуждается в психологической поддержке. В беседе с ним необходимо подчеркивать, что риск заражения невелик, и не нужно драматизировать сложившуюся ситуацию. Побочные эффекты ПКП в основном сводятся к желудочно-кишечным нарушениям. Реже на­блюдаются изменения показателей клинического анализа крови, активности печеночных фер­ментов или уровня креатинина. Лабораторные показатели оценивают через 14 суток от начала ПКП и через 4 недели — в конце курса антиретровирусной профилактики. Хотя ПКП прово­дится под строгим медицинским наблюдением, частота ее досрочного прекращения — по раз­ным данным — составляет от 15 до 30% (Lancombe, 2006; Sonder, 2005 и 2007). Тестирование на ВИЧ следует проводить в конце полного или досрочно прекращенного курса ПКП и затем через 6 недель, 3 и 6 месяцев после окончания приема препаратов. ПЦР на ВИЧ показана только при наличии веских оснований подозревать первичную ВИЧ-инфекцию. Всем пациентам необходимо настоятельно рекомендовать придерживаться правил безопасного секса до тех пор, пока отсутствие у них ВИЧ-инфекции не будет достоверно подтверждено.

Постконтактная профилактика (пкп)

Пути передачи ВИЧ

Заражение ВИЧ возможно при контакте с кровью, спермой или влагалищным отделяемым ВИЧ-инфицированного человека. Однако для заражения недостаточно попадания содержащих ВИЧ биологических жидкостей (в частности, крови) на неповрежденную кожу. Иомимо вертикальной (перинатальной) передачи ВИЧ, заражение ВИЧ возможно, если содер­жащая вирус биологическая жидкость проникает в организм в результате: случайной травмы иглой или хирургическим инструментом; попадания на поврежденную кожу или слизистые; незащищенного полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером; использования общих игл и других приспособлений при введении наркотиков внутривенно; переливания зараженной ВИЧ крови и ее препаратов.

Риск заражения ВИЧ

Контагиозность ВИЧ невысока. Частота развития ВИЧ-инфекции после контакта, связанного с высоким риском заражения (см. выше), составляет от 1:1000 до 1:100. Для сравнения: вирус гепатита C заразнее в 10 раз, а вирус гепатита B — в 100 раз. Вероятность заражения ВИЧ напрямую зависит от количества проникших в организм вирионов и, соответственно, от длительности контакта с зараженной биологической жидкостью. Теоре­тически, вероятность заражения при контакте с содержащей ВИЧ биологической жидкостью с высокой вирусной нагрузкой выше, чем при аналогичном контакте с биологической жид­костью пациента, у которого на фоне АРТ вирусная нагрузка ниже порога определения. Кроме того, быстрое удаление заразной биологической жидкости с поврежденной кожи или слизистой путем промывания и дезинфекции предположительно уменьшает риск заражения. Ио оценкам, общий риск заражения ВИЧ при чрескожном контакте с инфицированной кровью составляет 0,3%. Ио ретроспективным данным были подсчитаны риски заражения при кон­кретных видах опасного контакта (см. таблицу 29.1). Таблица 29.1. Расчетные величины индивидуального риска заражения после контакта с ВИЧ * Вид контактаОтносительный рискГлубокая укол иглой или порез16 : 1Травма инструментом, загрязненным свежей кровью5 : 1Травма иглой, извлеченной из кровеносного сосуда5 : 1Биологическая жидкость с высокой вирусной нагрузкой ВИЧ6 : 1Контакт со слизистыми1 : 10Контакт с воспаленной поврежденной кожей1 : 10 * Источник: Германско-австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, 2008 г.В таблице 29.2 представлены сведения о предполагаемом риске заражения в результате других видов контакта с ВИЧ, а именно, незащищенных половых контактов. Эти оценки основаны на скудных данных, поэтому относиться к ним следует осторожно. Таблица 29.2. Риск заражения ВИЧ при незащищенных половых контактах* Вид контактаРиск заражения при каждом контактеНезащищенный пассивный анальный контакт с ВИЧ-инфицированным партнером0,1-7,5%Незащищенный пассивный анальный контакт с партнером с неизвестным ВИЧ-статусом0,06-0,49%Незащищенный активный анальный контакт с партнером с неизвестным ВИЧ-статусом0,02-0,19%Незащищенный пассивный вагинальный контакт0,05-0,15 %Незащищенный активный вагинальный контакт0,03-5,6 %Оральный контактВероятность неизвестна, сообщалось о единичных случаях, связанных, прежде всего, с попаданием спермы в рот. * Источник: Германско-австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, 2008 г.При изучении первичной ВИЧ-инфекции оказалось, что распространение вируса по тканям-резервуарам происходит не сразу после попадания вируса в организм. На протяжении короткого периода времени распространение вируса можно предотвратить с помощью постконтактной профилактики. Эксперименты на обезьянах показали, что в слизистых оболочках ВИЧ в первую очередь по­ражает местные клетки иммунной системы, например, клетки Лангерганса. Эти и подобные им клетки мигрируют в регионарные лимфатические узлы, в крови же ВИЧ обнаруживается только спустя несколько дней. С момента инфицирования клеток в месте проникновения ви­руса до попадания вируса в лимфатические узлы проходит примерно 24—48 часов (Spira, 1996; Otten, 2000). Теоретически, применение мощных антиретровирусных препаратов в этот период способно предотвратить переход местной инфекции в системную.

Эффективность ПКП и ее недостатки

Первые сообщения об использовании зидовудина после травм иглой на рабочем месте появи­лись в 1989 году. Анализ ретроспективных исследований «случай-контроль» показал, что про­филактический прием даже одного антиретровирусного препарата после контакта уменьшает риск развития ВИЧ-инфекции примерно на 80% (Tokars, 1993). Теоретически комбинированная медикаментозная профилактика должна быть еще эффективнее. К сожалению, были зарегистрированы случаи заражения ВИЧ несмотря на проведение ПКП. Таким образом, заражение ВИЧ не всегда удается предотвратить. Многие из описанных случаев неудачной ПКП были связаны с использованием только одного зидовудина, однако известны также случаи неэффективности комбинированных схем (Cordes, 2004). Более того, при заражении ВИЧ от пациентов, получающих антиретровирусную терапию, могут передаваться резистентные штаммы ВИЧ. Однако, как решать эту проблему, пока неясно, по­скольку исследование вируса на резистентность занимает несколько дней. Поэтому результаты тестов на резистентность приходят слишком поздно для того, чтобы можно было предотвратить распространение ВИЧ с помощью антиретровирусных препаратов, сохранивших активность против данного штамма вируса.

Показания к ПКП

Решение о начале постконтактной профилактики должно приниматься опытным специалистом по лечению ВИЧ-инфекции. Важно знать, подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции у возможного источника заражения, либо только предполагается. Если ВИЧ-статус неизвестен, его необхо­димо установить с помощью тестирования на ВИЧ, которое должно проводиться только с со­гласия пациента. Пациент может отказаться проходить тестирование на ВИЧ, и это его право, которое следует уважать. Если согласие пациента получено, тестирование на ВИЧ необходимо

провести безотлагательно. В такой ситуации поможет экспресс-тест на ВИЧ, однако впослед­ствии необходимо обязательно получить подтверждение результата экспресс-теста с помощью стандартного серологического исследования в лаборатории. Чем скорее будет начата профи­лактика, тем выше шанс предотвратить развитие ВИЧ-инфекции независимо от особенностей течения ВИЧ-инфекции у источника заражения. Ири подтвержденной ВИЧ-инфекции у пациента—источника требуется принять во внимание текущий уровень вирусной нагрузки, стадию ВИЧ-инфекции, ранее применявшиеся и текущую схемы АРТ Желательно также получить результаты тестирований вируса на резистентность (Puro, 2003). У человека, подвергшегося риску заражения, необходимо узнать, какие меры пер­вой помощи были приняты. Иосле выяснения ответов на эти вопросы человеку, который подвергся риску заражения ВИЧ, следует рассказать о возможных побочных эффектах и неблагоприятных последствиях меди­каментозной ИКИ. Необходимо подчеркнуть, что ни один из применяемых для ИКИ лекарст­венных препаратов официально не одобрен для применения в связи с данным показанием. Ио-мимо прочего, это имеет значение и для возмещения затрат на ИКИ, особенно в случае ее проведения при риске заражения после полового контакта. Например, в Германии, хотя многие региональные и государственные программы медицинского страхования частично покрывают услуги по ИКИ, препараты для ИКИ нельзя выписать за счет страховой компании. Если риск заражения возник на рабочем месте, расходы на ИКИ обычно покрываются в рамках установ­ленного законодательством страхования несчастных случаев. В таблице 29.3 приведен перечень ситуаций, в который рекомендуется проведение ИКИ. Здесь следует упомянуть заявление Швейцарской федеральной комиссии по вопросам ВИЧ/СИИДа (EKAF, Vernazza 2008), в котором утверждается, что при соблюдении некоторых условий (ви­русная нагрузка ниже 50 копий/мл, прием АРТ в течение не менее 6 месяцев) ВИЧ-инфици­рованный практически не заразен (см. раздел 12 «Ирофилактика» главы 6). Это утверждение послужило поводом для жарких споров. Иоэтому перечисленный в таблице 29.3 перечень си­туаций должен служить лишь ориентиром; в отдельных случаях при необходимости от них можно отступать.

Возможные осложнения ПКП

Осложнения ИКИ в основном сводятся к побочным эффектам антиретровирусных препаратов. Чаще всего это желудочно-кишечные нарушения: тошнота, рвота или диарея. Возможны также изменения показателей клинического анализа крови, активности трансаминаз или уровня креа-тинина. Кроме того, сообщалось о том, что даже короткий курс ИИ способен спровоцировать повышение уровней триглицеридов и холестерина, а также инсулинорезистентность (Parkin, 2000). Об отдаленных последствиях кратковременного приема антиретровирусных препаратов пока ничего не известно. Как бы то ни было, это вопрос второстепенный, поскольку основная задача ИКИ — предотвратить хроническое и опасное для жизни заболевание. Следует отметить, что особой осторожности требует ИКИ у беременных, поскольку данных о тератогенных свойствах антиретровирусных препаратов недостаточно.

Экстренные меры

Согласно действующим рекомендациям, экстренные меры после контакта с ВИЧ зависят от типа контакта. Иосле травмы иглой или инструментом, загрязненным инфицированной ВИЧ биологической жидкостью, необходимо добиться выделения жидкости из раны, осторожно массируя окружающие ткани и выдавливая кровь из прилегающих кровеносных сосудов. Не нужно прилагать слишком большие усилия, чтобы не нанести дополнительную травму. Затем рану требуется промыть спиртовым раствором, либо раствором вирулицидного средства или антисептика в течение как минимум 10 минут. Если инфицированная кровь или другая биоло­гическая жидкость попала на кожу, достаточно тщательно ее смыть, а затем широко обработать область загрязнения антисептиком. Глаза необходимо немедленно промыть 2,5% раствором по-

Таблица 29.3. Обзор рекомендаций по ПКП Контакт на рабочем местеЧрескожная травма полой иглой (загрязнение биологическим материалом с высокой вирусной нагрузкой: кровью, спинномозговой жидкостью, биопсий-ным материалом, материалом с культивированным вирусом)РекомендуетсяГлубокая травма (например, порез) иглой с видимым загрязнением кровьюРекомендуетсяТравма иглой, использованной для внутривенной инъекцииРекомендуетсяПоверхностная травма (например, хирургической иглой) По требованию в виде исключения, когда у пациента-источника СПИД или высокая вирусная нагрузкаВозможна РекомендуетсяПопадание биологических жидкостей с высокой вирусной нагрузкой на сли­зистые или поврежденную кожуВозможнаЧрескожный контакт с биологическими жидкостями (мочой, слюной и др.), но не с кровьюНе рекомендуетсяПопадание крови (в том числе с высокой вирусной нагрузкой) на неповреж­денную кожуНе рекомендуетсяПопадание биологических жидкостей, таких как моча или слюна, но не крови, на слизистые или кожуНе рекомендуетсяКонтакт не на рабочем местеПереливание препаратов крови, содержащих (в том числе с высокой долей вероятности) ВИЧРекомендуетсяНезащищенный пассивный половой контакт с ВИЧ-инфицированным партне­ромРекомендуется*Введение инъекционных наркотиков с использованием общих игл или дру­гих приспособленийРекомендуетсяНезащищенный пассивный оральный половой контакт с эякуляцией с ВИЧ-инфицированным партнеромВозможнаПоцелуи и другие половые контакты без контакта слизистых со спермой или кровьюНе рекомендуетсяСлучайная травма иглойНе рекомендуется Источники: Рекомендации CDC по профилактике заражения ВИЧ на рабочем месте, 2005 г.; Британские рекомен­дации по постконтактной профилактике заражения ВИЧ половым путем, 2006 г. *В Заявлении Швейцарской федеральной комиссии по вопросам ВИЧ/СПИДа (EKAF), говорится, что риск зараже­ния от ВИЧ-инфицированного при половом контакте практически отсутствует, если у него вирусная нагрузка <50 копий/л в течение последних 6 месяцев и нет ИППП (см. раздел 12 «Профилактика» главы 6). Эту информа­цию необходимо учитывать при рассмотрении вопроса о назначении ПКП после полового акта.Травма иглой или порезКонтакт с поврежденной кожей, конъюнктивой глаза или слизистой ртаДобиться выделения жидкости (крови) из раны, осторожно выдавливая ее из окружающих тканей (в течение по крайней мере 1 минуты)Тщательно промыть имеющейся под рукой жидкостью: водой, физиологическим раствором, возможно, раствором повидон-йодаТщательное промывание раствором антисептика, либо обработка антисептиком длительного действия или вирулицидным средствомРис. 29.1. Экстренные меры после контакта с ВИЧ (Источник: Германско-австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, 2008 г.) видон-йода. Если его нет под рукой, можно промыть глаза водой. При попадании инфициро­ванной биологической жидкости на слизистую рта рекомендуется тщательно несколько раз (по 10—15 секунд) прополоскать рот водой или, что предпочтительнее, спиртовым раствором. При половых контактах заразные биологические жидкости попадают на слизистую прямой кишки и половых органов. Половой член следует вымыть водой с мылом. Слизистую половых органов необходимо промыть водой после мочеиспускания, которое позволяет удалить зараз­ный материал из мочеиспускательного канала. Интенсивное промывание влагалища и прямой кишки не рекомендуется во избежание травмы слизистой. Приняв экстренные меры, необходимо обратиться к специалисту по ВИЧ-инфекции и анти-ретровирусной терапии, чтобы с его помощью принять решение о необходимости медикамен­тозной ПКП. Крайне важно — особенно после контакта с ВИЧ на рабочем месте — зарегистрировать обстоя­тельства контакта и тщательно оценить риск заражения. Необходимо также сделать четкую за­пись о том, что пациент был проинформирован о возможных неблагоприятных последствиях ПКП, и получить от пациента письменное информированное согласие на получение ПКП. Начало ПКП Наиболее важный фактор для начала ПКП — время. Вероятность предотвратить ВИЧ-инфек­цию максимальна, если ПКП начата в первые 24 часа после контакта с ВИЧ. По истечении этого срока риск диссеминации вируса возрастает. Судя по всему, начинать ПКП через 72 часа после контакта и позже бессмысленно. Начинать ПКП следует как можно раньше — предпочтительно в первые 2 часа после контакта. В случаях, когда в этот промежуток времени получить консультацию специалиста по лечению ВИЧ-инфекции невозможно, лучше
начать ПКП. Ее можно будет отменить в любой момент, если окажется, что в ней нет необходимости. В современных рекомендациях в качестве основной схемы указывается комбинированная ан-тиретровирусная ПКП в течение 4 недель. Желательно, чтобы в схему входили два НИОТ и один ИП (см. таблицу 29.4). ННИОТ (особенно невирапин) в профилактических целях исполь­зовать не следует по причине риска развития тяжелых побочных эффектов (лекарственное по­вреждение печени) (CDC 2001). Судя по имеющимся данным, эфавиренз столь тяжелых по­бочных эффектов не дает, однако его действие на ЦНС, особенно в первые недели приема, ограничивает возможности его использования в ПКП. По возможности следует учитывать сведения о резистентности вируса к антиретровирусным препаратам у источника инфекции, но зачастую эти сведения отсутствуют. В связи с этим це­лесообразно использовать стандартные схемы ПКП с доказанной эффективностью. Рекомен­дуемые схемы медикаментозной ПКП приведены в таблице 29.4.Таблица 29.4. Рекомендованные схемы антиретровирусной постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции* НИОТИП1. TDF + FTC (Трувада®)плюсLPV/r(Калетра®)илиили2. AZT + 3TC (Комбивир®)другой ИП (нелфинавир, индинавир, саквинавир**, фосампренавир**)илиили3. TDF + 3TC(Вирид®+Эпивир®)эфавиренз (Сустива® или Стокрин®) * Источники: Рекомендации CDC по профилактике заражения ВИЧ на рабочем месте, 2005 г.; Британские рекомендации по постконтактной профилактике заражения ВИЧ половым путем, 2006 г.; Германско-австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, 2008 г. ** Только усиленный ритонавиром (100 мг х 2 раза в сутки ритонавира (Норвира®)) Примечание: эфавиренз часто вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС в первые несколько недель приема. На заметку: все ИП рекомендуется усиливать ритонавиром, кроме нелфинавира. С 2003 года для лечения ВИЧ-инфекции был одобрен ингибитор слияния энфувиртид (T20, Фузеон®). Другие препараты, в том числе ингибиторы прикрепления и блокаторы корецепто-ров, еще на стадии клинических исследований. Эти новые препараты, препятствующие про­никновению вируса в клетку, представляют большой интерес для ПКП, поскольку могут суще­ственно повысить ее эффективность. Широкому применению энфувиртида препятствуют необходимость вводить его подкожно и высокая стоимость. Кроме того, иногда на фоне приема энфувиртида сложно зарегистрировать сероконверсию, по­скольку антитела к этому препарату способны перекрестно реагировать с gp41 и давать поло­жительный результат при ИФА (ELISA) на ВИЧ. ПКП во время беременности рекомендуется проводить только при наличии веских оснований, поскольку данные о тератогенных свойствах антиретровирусных препаратов крайне скудны. В любом случае, необходима консультация врача, имеющего опыт в лечении ВИЧ-инфекции у беременных. При контакте с потенциально инфекционной биологической жидкостью можно заразиться не только ВИЧ, но и другими возбудителями инфекций. Соответственно, обследовать пострадав­шего необходимо не только на ВИЧ, но и на вирусы гепатита B и гепатита C. Если у пациента нет достаточного поствакцинального иммунитета, после опасного контакта с вирусом гепатита B вводят иммуноглобулин против гепатита B и одновременно начинают вакцинацию. Незащищенный половой акт опасен передачей других ИППП, в том числе сифилиса и гонореи. Обследование на ИППП рекомендуется провести через 2—4 недели после него.

Сведения об отдельных вакцинах

Вакцина против столбняка, дифтерии и коклюша. После первого курса вакцинации в детстве по­жизненная защита от столбняка и дифтерии обеспечивается введением бустерных доз вакцины каждые 10 лет. По результатам датского исследования (Kurtzhals, 1992) и накопленного в Гер­мании опыта, у взрослых ВИЧ-инфицированных иммунитет против дифтерии часто недоста­точен. В зависимости от количества лимфоцитов CD4 у ВИЧ-инфицированных отмечается не­достаточный иммунный ответ на введение бустерной дозы вакцины и ускоренное снижение титра защитных антител со временем (Moss, 2003). Для вакцинации ВИЧ-инфицированных следует использовать комбинированные вакцины против дифтерии и столбняка.

[Read more...]

Вакцинация при вич-инфекции

ВИЧ-инфицированные чаще болеют и умирают от инфекционных заболеваний, развитие ко­торых можно предотвратить с помощью вакцин. С другой стороны, у ВИЧ-инфицированных чаще развиваются побочные эффекты от введения вакцин, а также выше вероятность их не­эффективности — отсутствия формирования защитного титра антител (поствакцинального им­мунитета). В связи с этим показания и сроки вакцинаций определяются индивидуально для каждого пациента — чем лучше иммунный статус, тем выше вероятность достаточного иммун­ного ответа на введение вакцины. Таким образом, показания к введению вакцин следует вы­являть сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции (см.

[Read more...]

Отдельные инфекции

Кишечные инфекции

Угнетение иммунитета и уменьшение секреции соляной кислоты в желудке повышают риск желудочно-кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных. Кроме того, бактериальные кишеч­ные инфекции, в частности, сальмонеллез, дизентерия и кампилобактериоз, сопряжены у них с высоким риском сепсиса и рецидивов, а инфекции, вызываемые Cryptosporidium Spp., Isospora belli И Microsporidia Spp. , часто переходят в хроническую форму. Хотя профилактический прием антибиотиков уменьшает частоту развития диареи во время пу­тешествий, он обычно не рекомендуется ВИЧ-инфицированным.

[Read more...]

Путешествия и вич-инфекция

ВИЧ-инфицированные пациенты путешествуют. Около 10—15% ВИЧ-инфицированных, жи­вущих в Европе и Северной Америке, не менее одного раза в год выезжают за рубеж. Во время таких поездок пациенты часто посещают тропические и развивающиеся страны (Kemper, 1995; Salit, 2005). Ввиду того, что все больше ВИЧ-инфицированных могут себе позволить по состоя­нию здоровья отправиться в путешествие, медицинские аспекты таких путешествий привле­кают все большее внимание специалистов (Mahto, 2006); по этой теме было подготовлено не­сколько обзоров (Schuwerk, 2006; Bhadelia, 2007; Igreja, 2008).

[Read more...]

Лекарственные (токсические) нейропатии

Примерно у 10—30% больных, получающих диданозин, ставудин или зальцитабин, развивается дистальная симметричная сенсорная нейропатия, которая клинически и электрофизиологиче-ски неотличима от дистальной симметричной сенсорной нейропатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией. Единственное отличие — прием нейротоксичных нуклеозидных ингибиторов об­ратной транскриптазы в анамнезе. В одном исследовании повышенный уровень лактата в сыворотке крови обнаруживался более чем у 90% больных с нейропатией, обусловленной ста-вудином (Brew, 2003). Нуклеозидная нейропатия развивается в среднем через 12—24 месяца от начала приема препа­рата.

[Read more...]



Рейтинг@Mail.ru