Поражение печени при алкоголизме

Общие данные

Алкогольное поражение печени (АПП) - это совокупность патологических изменений структуры и функции печени различной степени тяжести, вызванных действием этилового спирта. Злоупотребление алкоголем является одной из основных причин по­ражения печени. По данным международной статистики, примерно каж­дый десятый пациент, госпитализированный в клинику внутренних бо­лезней, обнаруживает признаки поражения печени и других внутренних органов, обусловленного злоупотреблением алкоголем [5]. По распрост­раненности и социальному значению АПП занимает в ряду заболеваний печени второе место после острых и хронических вирусных гепатитов [25]. В США вследствие печеночной недостаточности, развивающейся в терминальной стадии АПП, ежегодно умирает 20 ООО больных [42]. Считается, что АПП представляет собой единое заболевание, те­чение которого по мере утяжеления характеризуется последователь­ной сменой стадий: Алкогольная жировая дистрофия —> алкогольный гепатит —> алкогольный фиброз и цирроз печени. Однако у некоторых больных алкоголизмом провести разграниче­ние между стадиями АПП непросто.

Кроме того, далеко не во всех случаях развиваются вторая и тем более третья стадии болезни. Ал­когольный фиброз и цирроз печени могут формироваться и без пред­шествующего алкогольного гепатита [53]. Таким образом, деление АПП на стадии носит несколько услов­ный характер, и правильнее говорить не о стадиях, а о клинико-мор-фологических вариантах АПП, наличие которых, безусловно, отража­ет определенную стадийность ее течения. Разграничение этих вариантов в первую очередь основывается на данных ПБП.

АПП отличается выраженным разнообразием темпов развития, клинической картины, лабораторных и морфологических данных. Атаки острого алкогольного гепатита могут развиваться на стадии жировой дистрофии или цирроза печени. ПБП нередко выявляет при­знаки стеатогепатита на фоне стеатоза печени. С.

Д. Подымова [25] сообщает о частом сочетании алкогольного гепа­тита с жировой дистрофией, алкогольным фиброзом и циррозом печени. Имеются доказательства наличия линейной зависимости между количеством потребляемого алкоголя и степенью патологических из­менений в печени. Считается, что ежедневное потребление дозы ал­коголя, эквивалентной 20 г абсолютного алкоголя (а.

а.) для жен­щин и 60 г а. а. для мужчин может привести к поражению печени [4].

Практически во всех случаях поражение печени развивается при систематическом употреблении спиртного в количестве, со­ответствующем 40 г а. а. в день (по некоторым данным, при упот­реблении 60-80 г а. а. в течение 5-8 лет).

Показано, что употребле­ние спиртных напитков в дозе, эквивалентной 70 г а. а., в течение нескольких дней приводит к развитию жирового гепатоза [57]. Ал­коголь, таким образом, обладает очевидными гепатотоксическими свойствами.

Следует отметить, что встречающиеся в популярной лите­ратуре высказывания о благотворном действии умеренных доз отдельных спиртных напитков на здоровье (например, о про­филактическом влиянии красных виноградных вин при атерос­клерозе и ишемической болезни сердца), несмотря на некото­рые косвенные подтверждения, не имеют под собой достаточной научной основы. Примечательно, что развитие АПП происходит и в тех случаях, когда употребляющие алкоголь не обнаруживают признаков алкоголь­ной зависимости и, следовательно, не страдают алкоголизмом в стро­гом смысле слова. Это является частным примером несовпадения понятий «алкоголизм» (как психическое заболевание) и «алкоголь­ная болезнь» (как системное страдание, обусловленное совокупнос­тью висцеральных и неврологических нарушений вследствие упот­ребления алкоголя). С другой стороны, у многих больных алкоголизмом (по некоторым оценкам - у 90% сильно пьющих лиц) даже при многолетнем массив- ном злоупотреблении алкоголем тяжесть поражения печени относитель­но невелика.

Частоту алкогольных циррозов печени также можно считать не соответствующей относительно высокой частоте неблагоприятно про­текающего алкоголизма. Видимо, существующие выраженные индиви­дуальные различия в темпах и степени прогредиентности АПП обуслов­лены значительной вариабельностью чувствительности гепатоцитов к токсическому действию алкоголя и его метаболитов. К числу факторов риска развития АПП относятся женский пол и наследственная предрасположенность. Поражение печени, вызванное злоупотреблением алкоголем, бы­стрее развивается при недостаточном питании. Предполагается, что алиментарный фактор развития системных проявлений алкогольной болезни имеет три основных составляющих: 1) обменные нарушения в связи с недостаточным поступлением белков с пищей; 2) дефицит витаминов и микроэлементов; 3) синдром мальабсорбции, обусловленный алкогольным пораже­нием кишечника.

Несмотря на то, что участие алиментарного фактора в патогенезе АПП является доказанным, полноценное питание не позволяет пре­дупредить возникновение болезни или замедлить ее развитие с исхо­дом в алкогольный цирроз печени [49]. Как правило, очевидные клинические проявления АПП отмеча­ются в возрасте 30-40 лет, а тяжелые формы болезни диагностируют­ся к 40-50 годам [4]. Фармакокинетика и метаболизм этанола. Принятый внутрь алкоголь в течение 30-120 минут полностью всасывается из желудка и тонкого кишечника путем простой (пассивной) диффузии. Скорость поступления этанола в кровь определяется темпами его употребления, объемом, концентрацией, а также наличием пищи в желудке. Вода и белки замедляют, углекислый газ - ускоряет абсорб­цию алкоголя.

Повышение функции щитовидной железы способству­ет ускорению всасывания этанола, снижение - его замедлению. При употреблении алкоголя натощак максимальная плазменная концент­рация отмечается через 20-35 мин. Поступивший в кровь этанол свободно распределяется в различ­ных тканях и жидкостях организма, проникает через плаценту и обнаруживается в грудном молоке. Концентрации алкоголя в кро­ви и мозговом веществе быстро уравновешиваются. Кажущийся объем распределения этанола составляет 0,54-0,7 л/кг.

От 80 до 98% этанола, поступившего в кровь, метаболизируется пече­нью (некоторое количество этанола окисляется в других органах). В печени функционируют 3 основные ферментативные системы, способствующие обезвреживанию алкоголя: 1) дегидрогеназы, лока­лизующиеся в цитозоле гепатоцитов - алкогольдегидрогеназа (АДГ) и ацетальдегиддегидрогеназа (ААДГ); 2) микросомальная этаноло-кисляющая система (МЭОС); 3) каталаза, локализующаяся в перок-сисомах. Небольшое участие в метаболизме этанола принимает АДГ желудочной локализации. Желудочная АДГ вырабатывается не у всех субъектов и у женщин обнаруживается значительно реже, чем у мужчин. Возможно, данным проявлением полово­го диморфизма (наряду с другими причинами) объясняются более высокие плазменные концентрации этанола у женщин при равных принятых дозах и опережающее, в сравнении с мужчинами, развитие поражения печени и мозга при злоупот­реблении алкоголем.

Преобразование этанола в печени представляет собой двухзвен-ную реакцию: этанол —> ацетальдегид —> ацетат. В ходе окисления этанола образуется ацетил-коэнзим А, вступаю­щий в цикл Кребса с образованием двуокиси углерода и воды, а также принимающий участие в синтезе белков и липидов. У здорового субъекта с массой тела в 70 кг окисляется приблизитель­но 7 г алкоголя в час. При такой скорости метаболизма снижение плаз­менной концентрации этанола составляет примерно 15 мг/100 мл/ч.

Элиминация этанола и его метаболитов осуществляется почка­ми, легкими, потовыми железами. Период полувыведения этанола является дозозависимым параметром и в среднем составляет 24 мин. От 2 до 7% принятого алкоголя выделяется в неизмененном виде. При гепатоцеллюлярном поражении и угнетении функций гепа­тоцитов, проявляющемся уменьшением ферментативной активнос­ти, интенсивность окисления этанола снижается, что клинически проявляется снижением толерантности к алкоголю. Снижение ак­тивности АДГ и ААДГ может коррелировать с ишемией и некрозом так называемой зоны 3 функционального ацинуса печени.

Печеночный ацинус (по A. M. Rappaport [56]) представляет собой функциональную единицу печени, центром которой яв­ляется портальная триада терминальных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. Гепатоциты, концен­трически расположенные вокруг портальной триады, образу­ют зону 1 с максимальным кровоснабжением и трофикой. Ди-стальнее располагается зона 2 функционального ацинуса.

Периферические отделы ацинуса, именуемые зоной 3, хуже остальных снабжаются кровью, они отличаются максималь- ной восприимчивостью к повреждающим факторам, в них быс­трее развиваются ишемия и некроз. Ацинусы располагаются веерообразно и таким образом, что их ось перпендикулярна терминальным ветвям печеночных вен соседних ацинусов. Патогенез алкогольного поражения печени. Механизмы, лежащие в основе АПП, до конца не изучены. Считается, что алкоголь и особенно его метаболиты (главным образом ацетальдегид) проявляют прямое гепатотоксическое (цито-патическое) действие.

Химические реакции, развивающиеся в холе метаболизма этано­ла, оказывают угнетающее влияние на цикл трикарбоновых (жир­ных) кислот и окисление липидов. Этим объясняется накопление нейтрального жира в гепатоцитах и развитие жировой дистрофии печени даже у здоровых людей при регулярном употреблении сравни­тельно небольших количеств алкоголя. В качестве одного из факторов накопления жира в гепатоцитах и развитии стеатоза печени рассмат­ривается повышение соотношения НАД-Н/НАД (окисление этано­ла способствует переходу никотинамидадениндинуклеотида (НАД) в восстановленную форму (НАДН)). Хроническое злоупотребление алкоголем и накопление НАД-Н, принимающей участие во многих биохимических реакциях, приво­дит к возникновению ряда метаболических аномалий (гиперлипиде-мии, кетоацидоза, гиперлактатемии, гиперурикемии).

Большое значение придается образованию соединений между ацетальдегидом (АА), образующимся при окислении этанола, и неко­торыми протеинами: белками цитоскелета (тубулином, актином), микросомальными белками (цитохромом Р450 2Е1) и белками сыво­ротки крови (гемоглобином, альбумином, трансферрином). С длительной персистенцией вновь образованных соединений в крови связывают иммунологический механизм АПП и других сис­темных проявлений алкогольной болезни. В частности, комплексы, образованные АА с белками цитоскелета, могут оказывать необрати­мое цитопатическое действие и приводить к развитию баллонной ди­строфии. Соединения АА с внеклеточными белками способствуют процессам фиброгенеза в паренхиме печени и алкогольиндуцирован-ному поражению других органов и тканей [5].

Соединение АА с гемоглобином и трансферрином приводит к образованию АА-модифицированного гемоглобина и десиалотран-сферрина - наиболее чувствительных и высокоспецифичных мар­керов злоупотребления алкоголем [5]. В процессе конденсации АА образуются также тетрагидроизо-хинолины (тетрагидропапаверолин и салсолинол) и р-карболина- за. Показано, что введение этих веществ лабораторным животным побуждает их к употреблению более высоких доз алкоголя. Возможно, в некоторых случаях наследственная предрасположен­ность к злоупотреблению алкоголем может объясняться существова­нием изомера ацетальдегиддегидрогеназы - ААДГ2, имеющего сни­женную каталитическую активность, и нарушением процессов окисления АА. Нарушение метаболизма АА повышает его тканевую токсичность и, возможно, оказывает влияние на формирование алко­гольной зависимости.

Действие АА и его белковых дериватов приводит к истощению тканевого запаса глутатиона, а также некоторых витаминов и микро­элементов (например, пиридоксина, витамина А, цинка, селена). Вследствие извращения синтетических процессов в гепатоцитах образуется особый белок - так называемый Алкогольный гиалин (тельца Мэллори), Часто выявляемый при АПП и в особенности при остром алкогольном гепатите. Алкогольный гиалин оказывает цито-литическое действие на гепатоциты, ускоряет жировую дистрофию и клеточный некроз, стимулирует лейкотаксис и коллагеногенез [28]. В крови лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, об­наруживают повышенные плазменные концентрации интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-6, а также ОС-фактора некроза опухолей из непаренхима­тозных клеток [42]. При воздействии этанола на гепатоцит изменяется как функция, так и цитоскелет гепатоцитов, причем морфологические изменения отмечаются не только в гепатоцитах, но и в клетках других органов, вовлеченных в алкогольную болезнь [5, 28].

Определенное значение в развитии АПП, как и других висцераль­ных проявлений алкогольной болезни, придается алиментарному фак­тору и, в частности, дефициту белков, часто выявляемому у больных алкоголизмом. При этом в вопросах патофизиологии нарушений бел­кового обмена при алкоголизме остается много неясного. Показано, в частности, что введение протеинов (в том числе в виде аминокис­лот) больным алкоголизмом с картиной выраженного белкового голо­дания приводит к резкому усугублению неврологических расстройств, провоцирует развитие острого помрачения сознания, хлопающего тре­мора и других проявлений печеночной энцефалопатии, вплоть до раз­вития комы [57].

Похожие записи:

  • Вирусный гепатит d Вирусный гепатит D - Это инфекционное заболевание, вызы­ваемое РНК-содержащим вирусом, развивающееся в виде коинфек-ции или суперинфекции у лиц, зараженных […]
  • Роль отдельных лекарств в поражении печени Перечень лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичес-ким действием, достаточно обширен, но при этом до 80% случаев острых лекарственных гепатитов […]
  • Алкогольный фиброз печени Алкогольный фиброз печени (АФП) Представляет собой вариант АПП, морфологическую основу которого составляет периве-нулярный и перицеллюлярный фиброз. Механизмы […]
  • Вирусный гепатит g Вопрос о взаимосвязи между HGV-инфекцией и поражением пе­чени остается открытым, поэтому постановка вопроса о вирусном гепатите G вызывает некоторые сомнения. […]
  • Лекарственный гепатит Общие данные Лекарственный гепатит различной степени тяжести развивает­ся у 2-10% госпитализированных больных [50]. У пожилых лиц восприимчивость к […]

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru