Катетерная баллонная вальвулопластика трикуспидального клапана

Катетерной баллонной вальвулопластике трикуспи­дального клапана должна предшествовать катетери­зация правых полостей сердца и легочной артерии. Целью этой манипуляции является регистрация дав­ления в легочной артерии, правом желудочке и пра­вом предсердии, определение градиента давления на уровне трикуспидального клапана. При сочетан - ных пороках сердца, в условиях митрального и трику­спидального стеноза, необходимо оценить степень легочной гипертензии и долю ее участия в изменени­ях кривой давления в правом желудочке. При этом, как правило, в правом желудочке увеличивается не только систолическое, но и диастолическое давле­ние, что, естественно, сказывается на величине и форме кривой давления в полости правого предсер­дия. В некоторых случаях только после устранения митрального стеноза и снижения давления в системе легочной артерии можно выявить сужение трех­створчатого клапана. Устранение гидродинамическо­го подпора со стороны легочной артерии и снижение диастолического давления в правом желудочке дают возможность проявиться препятствию на уровне правого атриовентрикулярного отверстия . При комбинированных пороках сердца необходимо оценивать и степень недостаточности трикуспидаль­ного клапана. Первым гемодинамическим признаком трикуспидальной недостаточности является умень­шение глубины х-коллапса. При более выраженной степени недостаточности может отмечаться исчезно­вение х-коллапса и замещение его плато, переходя­щим в увеличенную волну V. При резкой недостаточ­ности трехстворчатого клапана происходит полная «вентрикуляризация» кривых право-предсердного давления. Общий характер изменения кривых давле­ния в правом предсердии сходен с таковыми в левом предсердии при митральной недостаточности . Однако, в отличие от митрального порока, при трику­спидальной недостаточности более существенную роль играет воздействие дыхания на величину ве­нозного притока к сердцу. При этом на кривых дав­ления могут появляться дыхательные колебания, соответствующие фазам дыхания.

[Read more...]

Особенности хирургической техники катетерной баллонной вальвулопластики при различных типах митрального стеноза

Катетерная баллонная вальвулопластика позволяет добиться гемодинамически значимого расширения отверстия при любой степени патологических изме­нений митрального клапана. Однако размеры полу­чаемого при этом клапанного отверстия и уменьше­ние сопротивления току крови через него будут разными. Это связано с различным исходным состоя­нием клапана и подклапанных структур - в первую очередь, с различной степенью фиброза, наличием кальциноза створок. Важно и состояние хордо-па - пиллярного комплекса: степень укорочения хорд, их спаяния в утолщенные фиброзные тяжи, степень укорочения папиллярных мышц. Учитывая анатомические и структурные изменения в створках и хордах митрального клапана и выбирая правильное воздействие на них при баллонной валь - вулопластике, можно обеспечить разделение ство­рок по комиссурам и избежать разрушения самих створок.

[Read more...]

Хирургическая техника катетерной баллонной митральнои и трикуспидальной вальвулопластики

Катетерная баллонная митральная Вальвулопластика

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика имеет черты, которые принципиально отличают ее от кардиохирургического вмешательства. Все манипуля­ции в сердце выполняются дистанционно с использо­ванием флюороскопии, рентгеноэндоваскулярных приемов и инструментов, разработанных для катете­ризации сердца. Эта операция включает несколько этапов: катетеризацию правых полостей сердца, транссептальную пункцию левого предсердия и кате­теризацию левых полостей сердца, проведение дила - тационного баллона в митральное отверстие и собст­венно баллонную вальвулопластику. Завершают рентгенохирургическую операцию контрольной регис­трацией давления в полостях сердца и магистральных сосудах, определением новых размеров отверстия митрального клапана, достигнутых в результате вме­шательства, измерением градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

[Read more...]

Комплексная предоперационная оценка степени митрального стеноза в определении показаний и прогнозировании результатов катетерной баллонной митральной вальвулопластики


В определении показаний к операции при митраль­ном стенозе до сих пор встречаются весьма противо­речивые рекомендации. Так, S. John и соавт. считают, что при митральном стенозе следует «оперировать как можно позже, но настолько рано, насколько это необходимо» . Б. А. Константинов и соавт. настаи­вают, что «операция ни в коем случае не должна но­сить превентивно-профилактического характера, в то же время, нельзя допускать запущенных стадий бо­лезни (кардиомегалия, декомпенсация по большому кругу и т. п.)» [2-4]. По мнению В. И. Бураковского и соавт. «в 1-м функциональном классе больные не нуждаются в хирургическом лечении..., во П-м функциональном классе показания к операции отно­сительны. Возможно выполнение закрытой митраль­ной комиссуротомии. В Ш-м и IV-м функциональных классах показания к операции абсолютные, так как лекарственная терапия этой группы больных... при­носит временное улучшение кровообращения» . Однако наш опыт показывает, что у многих больных I—II стадией митрального стеноза по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир уже имеется выраженное сужение кла­панного отверстия, поэтому операция и при этой стадии заболевания является единственным рацио­нальным методом лечения, а никак не превентивно - профилактическим вмешательством. Продолжитель­ная лекарственная терапия при сохраняющемся препятствии кровотоку через митральный клапан лишь истощает резервы миокарда, способствует развитию «второго барьера» в легких. И к моменту «перехода» больного в III—IV функциональные классы оперативное лечение порока становится не столько показанным, сколько единственно возмож­ным способом удержать больного от развития тер­минальной, дистрофической стадии болезни. Гово­рить о восстановлении трудоспособности в таких условиях уже не приходится.

[Read more...]

Протезирование аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики у больных с аортальным стенозом крайней степени риска

Оптимальным для выполнения операции протезиро­вания аортального клапана после катетерной баллон­ной вальвулопластики следует считать время насту­пившей стабилизации показателя максимальной линейной скорости трансвальвулярного аортального кровотока, но не ранее, чем через 1 месяц после рент - генохирургической операции. Фаза «плато» - посто­янных значений максимальной линейной скорости тока крови через аортальный клапан - свидетельст­вует о завершении восстановительных процессов в сердечной мышце и определяет готовность миокарда к радикальному хирургическому лечению порока. Промедление с выполнением радикальной коррек­ции порока в этих условиях неоправданно [1, 2]. После катетерной баллонной аортальной вальвуло­пластики и декомпрессии левого желудочка операция протезирования аортального клапана в условиях экст­ракорпорального кровообращения выполнена три­надцати пациентам. У шести больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца произведена сочетан- ная операция: протезирование аортального клапана и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Коли­чество шунтированных артерий было от 2 до 5. При поступлении к III функциональному классу по ^НА были отнесены шесть пациентов, к IV ФК - семь. Недостаточность кровообращения II А-стадии по Г. Ф. Лангу, В. Х. Стражеско, Н. Д. Василенко выяв­лена у девяти пациентов, II Б-стадии - у четырех. Интраоперационно массивный кальциноз клапана выявлен у всех пациентов. У семи человек отмечался его переход с фиброзного кольца на основание и те­ло передней створки митрального клапана, у трех - на межжелудочковую перегородку. Двустворчатый аортальный клапан встретился у шести (46,2%) больных. Возможно, процент врожденной патологии был выше, но грубые изменения клапана затрудняли дифференциацию створок. У одинадцати пациентов, перенесших катетерную баллонную вальвулопласти - ку, интраоперационно определялись разрывы по ко - миссурам и у двух - разрыв правой коронарной створки до фиброзного кольца. Техника хирургической коррекции порока у больных после баллонной декомпрессии не отличалась от операций без предшествовавшей аортальной бал­лонной вальвулопластики.

[Read more...]

Отдаленные результаты катетерной баллонной аортальной вальвулопластики

Отдаленные результаты зависят от морфологии поро­ка. Вероятность рестеноза при врожденном стенозе меньше. При ревматическом поражении аортального клапана, особенно с кальцинозом створок, частота развития рестенозов выше. При анализе отдаленных результатов у больных с кальцинозом клапана нельзя говорить о возникновении рестеноза в целом по группе . Лишь у 6% больных через 4-6 лет по­сле рентгеноэндоваскулярной операции потребова­лось протезирование аортального клапана. У ос­тальных площадь отверстия клапана аорты уменьшилась всего на 20% от первоначально до­стигнутой (критерий рестеноза - 50%), а градиент возрос на 21% (критерий рестеноза - 25%). Поэто­му рестеноз нельзя считать фатально неизбежным, а, учитывая возраст большинства больных из этой группы и наличие сопутствующей патологии, при­менение катетерной баллонной аортальной вальву - лопластики у части больных может предотвратить неизбежность кардиохирургической операции. В этой группе больных с максимально выраженной клинической картиной вероятность интраопераци - онных осложнений не высока. Поэтому мы реко­мендуем пожилым больным с выраженной пере­грузкой левого желудочка применять катетерную баллонную аортальную вальвулопластику в качест­ве первого этапа хирургического лечения болезни с возможным протезированием клапана через 6-12 месяцев в случае появления признаков ресте­ноза.

[Read more...]

Непосредственные результаты катетерной баллонной аортальной вальвулопластики

Многообразие изолированных форм порока застав­ляет вырабатывать индивидуальный подход к каждо­му больному для оценки результатов и выработки тактики послеоперационного лечения в зависимости от характера и степени изменения выходного отдела левого желудочка, выраженности гемодинамических расстройств [1-3].

[Read more...]

Осложнения и неудачи баллонной аортальной вальвулопластики

Осложнения во время эндоваскулярной операции могут возникнуть на двух этапах: диагностическом и лечебном. Неспецифические осложнения хорошо известны, они могут возникать во время любого ди­агностического исследования и у любого пациента. Специфические осложнения возникают во время процедуры вальвулопластики из-за особенностей воздействия баллонного дилататора и вспомога­тельных инструментов. Данные литературы об ос­ложнениях катетерной баллонной вальвулопласти­ки аортального отверстия весьма противоречивы. В настоящее время составлен список возможных осложнений катетерной баллонной вальвулоплас­тики, среди которых выделяют увеличение объема аортальной недостаточности, сосудистые осложне­ния, связанные с манипуляциями на артериях, пер­форацию левого желудочка, острый инфаркт мио­карда. Описываются и такие редко встречающиеся осложнения как преходящие блокады проводящих путей сердца на различном уровне, устойчивая предсердная и желудочковая тахиаритмия, брадиа - ритмии, травма аппарата митрального клапана, сеп­сис, развившийся в результате инфицирования об­ласти доступа [1-8].

[Read more...]

Катетерная баллонная вальвулопластика у больных аортальным стенозом крайней степени риска

Целью катетерной баллонной вальвулопластики при аортальном стенозе крайней степени риска является декомпрессия левого желудочка. Термин «деком­прессия» (лат. ёвсотргввБю) означает уменьшение давления или уменьшение сжатия. Использование этого понятия подчеркивает функциональную цель манипуляции, основу положительных морфофункцио - нальных изменений, происходящих во время и после адекватной катетерной баллонной вальвулопласти­ки не только в области аортального клапана, но и в самом миокарде левого желудочка. Увеличение пло­щади аортального отверстия приводит к снижению давления изгнания и конечно-диастолического дав­ления в левом желудочке.

[Read more...]

Оценка и коррекция коронарного кровообращения у больных аортальным стенозом

До настоящего времени нет единого мнения о пока­заниях к селективной коронарографии у больных аортальным стенозом для выявления сопутствующей хронической ишемической болезни сердца как воз­можной причины стенокардитических болей. ¿).А. Роигтег и соавт., исследуя частоту поражения коронарного русла у больных с тяжелыми клапанны­ми пороками сердца, пришли к выводу, что частота поражения венечных артерий нарастает с возрастом и составляет около 10,3% у больных старше 50 лет и 19,2% у пациентов старше 60 лет . Эти исследователи считают, что селективную коро - нарографию следует выполнять всем больным старше 60 лет. А. Shaefer и соавт. расширяют пока­зания к селективной коронарографии при прове­дении катетерной баллонной вальвулопластики аортального клапана, считая, что это исследование следует проводить у всех больных старше 50 лет при наличии у них типичного болевого синдрома и факторов риска .

[Read more...]



Рейтинг@Mail.ru