При лечении в послеоперационном периоде

Вопросы такой интенсивной общей тера­пии перитонита подробно освещены в специальной меди­цинской литературе. Среди местных лечебных мероприятий существенную роль, как и при любых гнойно-полостных процессах, мы отводим принудительной эвакуации образующегося экссудата. Целесообразно периодическое введение по дренажам рас­твора антибиотиков, который аспирируют после достаточно длительной экспозиции. Одно из таких вливаний можно дополнить добавлением водорастворимого контраста для последующего рентгенологического контроля эффективно­сти аспирации. При желании по аспирационно-промывным дренажам можно проводить промывание специальными растворами по типу брюшного диализа. Что касается программируемых санаций брюшной поло­сти и лапаростомии, то чрезмерное увлечение ими хирургов постепенно должно проходить.

[Read more...]

Лапаростомия

В отечественной литературе при использовании «про­граммируемых» релапаротомий при перитоните утвердил­ся термин «лапаростомия», В то же время, лаже при нало­жении застежки-молнии неправильно говорить о стоме или стомии, так как это «ушитая стома». Термин следова­ло бы сохранить лишь за методом истинного открытого ве­дения брюшной полости, при котором, действительно, временно создается лапаростома. Программируемая релапаротомия, выполненная без острой клинической необходимости, небезразлична для больного, как и любая дополнительная травма. Метод «открытого живота» (лапаростома) с массивным тампонированием марлей был предложен в конце XIX ве­ка Микуличем, но в дальнейшем не получил широкого рас­пространения вплоть до второй половины XX столетия. Вместе с тем, как отметили, в частности, Levi с соав­торами (1981), методы открытого ведения живота (которы­ми они широко пользовались в 1969-1976 голах) сущест­венно облегчают состояние больного в первые дни после операции, но не столь существенно сказываются на коли­честве выздоравливающих. Многие авторы в настоящее время объединяют под термином «лапаростомия» неодинаковые методики, вклю­чая в это понятие также и способы с временным зашива­нием лапаротомной раны, что, строго говоря, не является «стомой».

[Read more...]

Ушивание лапаротомной раны

Тот или иной вариант завершающего этапа операции во многом зависит от локальных условий у каждого кон­кретного больного, личного опыта хирурга и его клиниче­ской школы. В случаях, когда в условиях перитонита состояние брюшной полости и ее рациональное дренирование позво­ляют зашить лапаратомную рану (без планирования сана-ционной релапаротомии), мы предпочитаем, прикрыв ки­шечные петли большим сальником, помещать вдоль всей раны сквозную перфорированную дренажную трубку для осуществления по ней постоянных аспирации с промыва­нием в послеоперационном периоде. Не ушивая брюшину, наложить поверх сквозной трубки швы (монофила-ментной нитью) раздельно на мышечно-апоневротичес-кий слой и на кожу с подкожной клетчаткой. В условиях инфицированное жение швов на брюшину и затем на мышечно-апоневротический слой, как это делается при «чистых» брюшных операциях, способно приводить к развитию нагноения в инфицированной и разобщенной с арющои полостью предбрюшинной клетчатке, которая несравнен­но хуже справляется с инфекцией, чем брюшина Нагноение, возникшее в изолированной предбрюшинной клет­чатке, затем распространяется на мышечно-апоиевротиче-ский слой и полкожную клетчатку, При тяжелом распространенном гнойном перитоните ис­пользуем другой, менее привычный для хирургов, способ шпишия лаиаротомиой раны, Нами предложен и после успешной клинической ап­робации затишен авторским свидетельством (№ 950337, приоритет от 9 декабря 19X0 г) способ лечения нагноив­шихся ран различной глубины и локализации, заключаю­щийся в герметичном зашивании изолированно только кожных краев раны над сквозным перфорированным дре­нажом (превращая гнойную рану в подобие дренирован­ного абсцесса) с последующим проведением аспирацион­но-промывного лечения.

[Read more...]

Дренирование брюшной полости

Мы не являемся сторонниками ни истинного откры­того веления брюшной полости при перитоните, ни обяза­тельных «запрограммированных» лапаротомий, считая, что в большинстве случаев вполне достаточным оказывается принудительная эвакуация образующегося экссудата по адекватно установленным в брюшной полости, аспираци-онно-иромывным дцеда^ам. В дополнение к основным дренажам, устанавливаемым при лечении ^сформирован­ных кишечных свищей (см. соответствующие разделы), при разлитом гнойном перитоните считаем необходимым проводить неприсасьжающисся трубки той или иной кон­струкции.

[Read more...]

Устранение источника перитонита

Самой частой причиной развития разлитого гнойного перитонита является нарушение целостности кишечной стенки, то есть несформированные кишечные свищи, от­крывающиеся в брюшную полость. Различные варианты хирургической тактики при устранении этих источников перитонита описаны нами в предыдущих разделах книги.

 Санация (промывание) брюшной полости

К настоящему времени интраоперационное промывание брюшной полости при разлитом гнойном перитоните стало общепризнанным]мероприятием. Для этой цели предложены 7йзн6о6р1Ш|бгососгава стерильные растворы с добавлением антибиотиков и антисептиков. Обычно указывают, что для полноценного промывания брюшной полости требуется 8-10 литров раствора и более. Однако при таких объемах «лечебных» промывных растворов, быстро удаляемых из брюшной полости, неоправданно расходуется большое ко­личество дорогостоящих «добавок», кратковременный кон­такт которых с брюшиной практически не имеет никакого знамения. Противомикробное действие антибиотиков и ан­тисептиков, входящих в состав раствора, в этих случаях про­является, в основном, уже в системе городской канализации. Вместе с тем, в очень многих операционных блоках в достаточных количествах отсутствует даже обычный сте­рильный физиологический раствор. На самом деле отече­ственные практические хирурга редко расходуют больше 2-2,5 литров (4-5 флаконов) раствора, записывая в про­токоле операции, что «брюшная полость промыта в конце операции большим количеством раствора фурациллина». Санация брюшины при этом оказывается недостаточной. При разлитом гнойном перитоните, особенно каловом, брюшная полостьпредельно загрязнена. Мы настаиваем, что в таких экстремальных условиях, когда отсутствуют стериль­ные растворы для промывания брюшной полости, следует пользоваться обычной водопроводной водой, обеззараженной кипячением. Если при экстренной операции не остается вре- мени на кипячение воды с ее последующим охлаждением до температуры тела, следует использовать необеззараженную воду, подогрев ее до необходимой температуры добавлением кипятка. К воде целесообразно добаатять расчетное количе­ство гипертонического раствора хлористого натрия для полу­чения слабо выраженного осмотического эффекта. После тщательного обильного промывания брюшной полости водопроводной водой (с возможно более полным удалением пластов фибрина) в качестве последних порций нужно использовать тот или иной стерильный раствор, в ча­стности 0,06% раствор гипохлорида натрия. Вопрос о промывании брюшины простой водопровод­ной водой не нов. Еще с середины позапрошлого столетия (в 70-х годах XIX века) английский гинеколог Лаусон Тэйт (Lawson Tait) промывал при внутрибрюшных опера­циях брюшную полость и лапаротомную рану обычной во­допроводной водой, слегка подогревая ее добавлением ки­пятка. При 139 внутрибрюшных гинекологических опера­циях без использования каких-либо дополнительных при­емов антисептики и асептики (за исключением промыва­ния хирургических инструментов во время операции в проточной водопроводной воде) он не имел ни одного летального исхода. Таким образом, простая водопровод­ная вода ни только не причинила какого-либо вреда, но. наоборот, обеспечила прекрасный асептический эффект. Л. Л. Левшин (1888). комментируя результаты Лаусона Тэйта, подчеркивал, что тот оперировал в далеко не иде­альных условиях непосредственно в комнатах, где лежали больные, в маленькой частной больничке, размещавшейся возле фабричного квартала Бирменгема. Мы столь подробно остановились на этом вопросе, так как неоднократно видели недоумение и даже испуг на лицах хирургов, которым советовали отмыть брюшную полость от калового содержимого московской водопроводной водой. Между прочим, как указывает В. Я Шлапоберский (1958), — «Первая лапаротомия при поставленном диагнозе перитонита была произведена Л. Тэйтом в 1879 г. с благопо­лучным результатом». Это было за 2 года до выполнения А. И. Шмидтом в Росссии второй в мире подобной операции.

Опорожнение и промывание просвета кишечника

При разлитом перитоните всегда развивается парез же­лудочно-кишечного тракта, переходящий в дальнейшем в паралитическую кишечную непроходимость с перерастя­жением раздутых кишечных петель. В просвете перерастя­нутого кишечника на фоне стаза, резкого нарушения мик­роциркуляции в отечной кишечной стенке бурно развива­ется микрофлора, вызывающая вторичное инфицирование брюшной полости, бактериемию, токсемию. Таким обра­зом, при перитоните приходится лечить два наслаиваю­щихся друг на друга грозных заболевания: сам перитонит и тяжелую кишечную непроходимость.

[Read more...]

Хирургическое лечение разлитого и тотального гнойного перитонита (рекомендации молодым хирургам)

При лечении гнойного перитонита главенствующая роль принадлежит местным лечебным мероприятиям, а именно — в полном необходимом объеме выполненной хирургической операции. Весь комплекс современных об­щих мер: интенсивная инфузионно-трансфузионная тера- пня с форсированным диурезом, гемосорбиия, лимфо-сорбция, плазмаферез, гиггербярическаи оксигенация, ан­тибактериальная и иммунокоррегируюшая терапия и пр. играет, хотя и чрезвычайно лажную, но все-таки вспомо­гательную роль и сам по себе, за редким исключением, не способен привести к выздоровлению. Ход хирургической операции при разлитом и тоталь­ном гнойном перитоните складывается из последователь­ного выполнения ряда составных элементов (этапов) вме­шательства.

[Read more...]

Хирургическое лечение местного гнойного перитонита

Особенности диагностики послеоперационного перито­нита см. 4.2.1. Хирургическое вмешательство при местном гнойном пе­ритоните должно включать в себя устранение источника пе­ритонита, удаление имеющегося экссудата и паравульнарное дренирование соответствующего отдела брюшной полости (желательно двухпросветной силиконовой трубкой ТММК). Обычно используют тот или иной типичный хирурги­ческий доступ, который применяют для устранения пато­логического очага и в отсутствии признаков местного пе­ритонита (типичные разрезы для аппендэктомии, холеци-стэктомии). При обнаружении после вскрытия брюшной полости при аппендиците разлитого гнойного перитонита необхо­димо, ушив произведенный аппендикулярный разрез, произвести срединную лапаротомию.

[Read more...]

Классификация гнойного перитонита

Лечение больных с ^сформированными *ит*т свишами, как уже было сказано, часто приходите! сгГ тать с лечением гнойного перитонита. е" Что касается классификации гнойного перитонита создание ее сопряжено с теми же трудностями что и со° здание общепринятой классификации кишечных свищей В то же время отсутствие рабочей классификации делает фактически несравнимыми статистики разных лечебных учреждений и создает чрезвычайно широкий диапазон приводимой в литературе летальности при гнойном пери­тоните (от долей процента, до 50%, а иногда и выше). Любая классификация должна учитывать, что перито­нит является процессом, имеющим различные фазы свое­го течения.

[Read more...]

Нередко, операция, предпринятая как. Внебрюшная, по ходу ее выполнения превращается во внутрибрюшную

При свищевом отверстии мааых размеров можно про­сто наложить на мобилизованную кишечную стенку под свищом лигатуру, над лигатурой отсечь участок кишки со свишом и мобилизованной кожей и перитонизировать з0- К внутрибрюшным операциям относятся: боковая эНте, ютфт красная, клиновидная резекции, циркулярная осжк'шя кишечной петли с наложением анастомоза. Вну-тоибрюшная операция может быть выполнена как из до­ступа в зоне свиша, так и из доступа вне места расположе­ния спита (чаше всего из срединного доступа).



Рейтинг@Mail.ru