Эффективность традиционных хирургических способов коррекции стенозов устья аорты

Хирургическая коррекция сегодня остается основным методом лечения врожденных и приобретенных по­роков клапанного аппарата сердца. Существуют два пути исправления порока аортального клапана - кла - паносохраняющие и клапанозамещающие операции. Для выбора метода лечения важно учитывать резуль­таты оперативной коррекции стеноза устья аорты в зависимости от морфологии порока. Стеноз устья аорты имеет полиэтиологическую при­роду. Он может быть как врожденным, так и следст­вием ревматизма, затяжного септического эндокар­дита или иного перерождения с кальцинированием клапанных структур.

За исключением крайней степени сужения аорталь­ного устья при врожденном пороке, обычное тече­ние аортального стеноза поначалу бессимптомное или малосимптомное и проявляется повышенной утомляемостью и снижением физической активнос­ти. Неблагоприятным признаком является появле­ние загрудинных болей, синкопальных состояний, сердечной недостаточности.

Аортальный стеноз имеет тенденцию к прогрессиро - ванию. /.Н. 1_агБеп и соавт. и другие авторы сообщают примерно одинаковые данные о естественном тече­нии заболевания после появления симптоматики . Длительность жизни больных аортальным стенозом после появления симптомов не превышает пяти лет, а внезапная смерть наступает у 15-20% больных, ес­ли они не подвергаются хирургическому лечению [2-4]. После возникновения синкопальных присту­пов или стенокардии продолжительность жизни у этих больных составляет 3-4 года, а после появления левожелудочковой недостаточности всего лишь два года [5, б].

Данные о выживаемости больных, в зависимости от тяжести исходного состояния и выполнения опера­ции протезирования клапана (рис. 1), доказывают лучшую выживаемость больных после протезирова­ния аортального клапана, даже с высоким риском . Показания к хирургическому лечению зависят от вы­раженности клинической картины, формы пораже­ния и степени стенозирования. Систолический градиент давления между левым же­лудочком и аортой менее 40 мм рт. ст. называют не­значительным, от 40 до 70 мм рт. ст. - умеренным, более 70 мм рт. ст. - выраженным [8-11]. Хирурги­ческое вмешательство должно быть предпринято вскоре после появления первых симптомов, и крайне нежелательно допускать появления недостаточности кровообращениия [12-18]. Протезирование аор­тального клапана показано «симптоматическим больным» с критическим стенозом (площадь клапана менее 0,75 см2 или менее 0,4 см2/м2 площади поверх­ности тела) и больным без симптомов с серьезной дисфункцией левого желудочка и прогрессирующей кардиомегалией [14,19].

Закрытая аортальная комиссуротомия в настоящее время практически не применяется. Неконтролируе­мое расширение аортального клапана ведет к боль­шой регургитации и быстрой декомпенсации [20, 21]. Применяется открытая методика воздействия на клапанный аппарат, включающая в себя различные виды вмешательств: комиссуротомию, краевую резекцию фиброзной ткани в зоне комиссур, парие­тальную резекцию, пластику корня аорты, транс­плантацию аллогенного клапанно-аортального сек­торального комплекса и другие. Кальциноз не является противопоказанием, если только удаление кальцинатов не приводит к нарушению смыкания створок. По данным Б. А. Константинова, С. Л. Дзе - мешкевича и соавт., госпитальная летальность при клапаносберегающих операциях у 164 больных со­ставила 8%. В сроки до 4 лет повторно оперированы четверо больных из-за недостаточности клапана, во­семь пациентов умерли, шесть из них из-за бактери­ального эндокардита .

У большинства взрослых больных с кальцинозом аор­тального клапана реконструктивные операции не мо­гут реставрировать клапан с удовлетворительной сте­пенью функционирования. Протезирование в таких случаях является методом выбора . Интраоперационная летальность и отдаленные ре­зультаты протезирования клапанов сердца зависят от ряда факторов, связанных с дооперационным функциональным состоянием миокарда, и от состоя­ния больного. Прогностически благоприятными счи­таются: возраст моложе 60 лет, II-й функциональ­ный класс сердечной недостаточности по NYHA, сердечный индекс больше 2,0 л/мин/м2, конечно-ди - астолическое давление левого желудочка меньше 12 мм рт. ст., нормальная фракция изгнания, нор­мальный конечно-систолический объем. В исследовании J. J. Morris и соавт. указывается, что независимыми факторами, увеличивающими риск операции, являются: а) сниженная фракция вы­броса; б) коронарная болезнь; в) маленький размер фиброзного кольца; г) низкий функциональный ре­зерв по NYHA. Протезирование аортального клапана в отсутствие левожелудочковой недостаточности со­провождается смертностью от 1,5 до 5%. В то же вре­мя, при дисфункции левого желудочка и кардиоген - ном шоке смертность возрастает до 40%. При фракции выброса левого желудочка менее 50% или IV функциональном классе стенокардии смертность после протезирования аортального клапана увели­чивается в 2,5-3,6 раза . Увеличение фракции вы­броса и скорости быстрого наполнения левого желу­дочка вскоре после протезирования аортального клапана является благоприятным признаком, улуч­шающим прогноз для данного больного . Однако на сегодняшний день невозможно заранее предвидеть положительное влияние протезирования аортального клапана на функцию миокарда. Данные по ближайшим и отдаленным результатам протезиро­вания аортального клапана с применением различ­ных конструкций протезов аортального клапана при­ведены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты протезирования аортального клапана различными видами протезов

Автор

Наименование клапана

Число больных

Госпитальная летальность

(О/о)

Отдаленная Без Реоперации

Выживаемость осложнений (%)

(%) (%)

1

2

3

4

5 6

7

Fiane А.

CarboMedics

569

4,9

83,74 90,44

2,44

Abe Т.

Omnicarbon

43

2,6

7 7,б10 77,410

9,410

Mair R.

CPA

126

3,2

92,92 83,42

8,32

Sokol G.

FPA

130

3

91,55 80,85

-

Aris A.

Bjork-Shiley

378

3,9

88,47 7 07

96,87

Цукерман Г. И.

ЭМИКСи лике

463

2,5

88,29 79,399

-

Примечания: CPA - Криосохраненный легочный аллографт; FPA - неконсервированный легочный аллографт; надстрочный ин­декс в столбцах 5-7 указывает на длительность отдаленных наблюдений в годах

Таблица 2. Результаты протезирования аортального клапана у больных старше 65 лет

Автор

Число больных

Функциональный класс IIIIV До (%) После (%)

Госпитальная летальность

(%)

Отдаленная летальность

(%)

1

2

3

4

5

6

Pupello D. F.

200

97,5

-

9

29,2б

PeLLetier С.

54

-

-

10,9

20,25

Turina J.

72

80

44

5

315

Saigenji H. Примечание: ци4

21

)ра в надстрочном

Индексе в сто

57 лбце 6

20

Указывает на дли!

29

Гельность послеоперационного

16,77

Наблюдения в годах

При использовании дискового протеза В;)'огк-5Ы1еу средний трансвальвулярный градиент составляет 21 мм рт. ст. при диаметре протеза 21 мм и не превы­шает 7 мм рт. ст. при диаметре 29 мм . При им­плантации двустворчатого клапана СагЬоМесИсБ средний градиент составляет от 6 до 19 мм рт. ст. и площадь клапана - от 2,6 до 1 см2 при размерах про­теза 29 и 19 мм, соответственно . При несовпадении размеров биопротеза с размерами фиброзного кольца (площадь менее 0,85 см2/м2) у 50% больных сохранялась клиника заболевания (52% слу­чаев) против 21% в группе с полным соответствием размеров биопротеза и фиброзного кольца . К факторам риска, драматически влияющим на ре­зультаты протезирования аортального клапана, отно­сится легочная гипертензия, когда систолическое давление в легочной артерии превышает 40 мм рт. ст.

Для стеноза устья аорты легочная гипертензия не яв­ляется характерным симптомом и свидетельствует о далеко зашедшем поражении миокарда. Это пораже­ние сопровождается снижением фракции выброса в среднем до 44% и у 88% больных имеется высокий функциональный класс по ИУНА . Госпитальная летальность у таких больных составляет 17,6%, пяти­летняя смертность - 30%, то есть намного выше, чем у менее запущенных больных. Несмотря на большое разнообразие уже созданных протезов и продолжающиеся их дальнейшие разра­ботки, вопрос о сроках хирургического метода лечения и его виде до сих пор сохраняет свою актуальность. У пожилых пациентов основной причиной поражения аортального клапана является кальциноз. Нередко отмечается сочетание клапанного стеноза со стеноти - ческим поражением коронарных артерий . Продолжительность жизни у таких больных без хи­рургического вмешательства очень ограничена. По данным,]. Типпа и соавт. из 18 неоперирован - ных больных старше 65 лет через два года остался в живых только один. При естественном течении забо­левания у больных среднего возраста выживаемость в течение пяти лет составляет примерно 50% . Изменения методики оперативного вмешательства за последние годы позволили уменьшить леталь­ность у данного контингента больных с 20% до 2,9%. Время пережатия аорты и время искусственного кровообращения остаются факторами, определяю­щими операционную и раннюю послеоперационную летальность . Однако если у больных моложе 65 лет госпитальная летальность составляет 6,5%, то у лиц старше этого возраста она увеличивается до 11,1% (табл. 2).

Сочетание протезирования аортального клапана и аортокоронарного шунтирования резко увеличивает летальность, по некоторым данным до 20% . По данным К. д. БаПап и соавт. в возрастной группе младше 70 лет летальность составляет 12-16%, а в группе старше 80 лет при протезировании аорталь­ного клапана она может достигать 38% [36, 37]. Дли­тельность жизни больных, выживших после протези­рования аортального клапана, мало отличается от длительности жизни в популяции в целом для данной возрастной группы .

В понятие «врожденный стеноз устья аорты» входит группа пороков с препятствием на пути выброса кро­ви из левого желудочка в аорту на разном уровне. Различают подклапанный, надклапанный и клапан­ный стенозы.

Врожденный стеноз устья аорты относится к частым врожденным порокам сердца и в изолированном виде встречается у 3-5,5% больных с врожденными порока­ми сердца [39, 40]. Примерно в 13% случаев он соче­тается с другими пороками, чаще всего с коарктацией аорты. Поданным В. И. Бураковского и соавт. клапан­
ный стеноз аорты наблюдается в 58% случаев, подкла - панный - в 24%, а надклапанный - в 6% случаев. У ос­тальных 12% больных наблюдается комбинация поро­ков . По данным 0. КИхМпег врожденный стеноз устья аорты выявлен у 5,7% больных, родившихся с врожденными пороками сердца. Клапанный стеноз был выявлен в 71,2%, подклапанный - в 13,7%, надкла­панный - в 7,7%, в сочетании с другими локализация­ми - в 7,4% наблюдений. У 16% наблюдавшихся боль­ных выявлен двустворчатый клапан . Первые операции на аортальном клапане были вы­полнены по «закрытой» методике с применением различных инструментов - вальвулотомов и дилата - торов. В большинстве случаев они осложнялись раз­витием недостаточности клапана аорты и поэто­му в настоящее время не применяются. Методы хирургической коррекции наиболее распро­страненных форм аортального стеноза, в основном, хорошо разработаны и дают устойчивые результаты. Суммарная операционная летальность не превышает 3-6% [41-43].

Отдаленные результаты операции аортальной валь - вулотомии не так благоприятны. Хорошие результаты с полным восстановлением функции клапана удается получить не более чем у 50% больных. У остальных после операции обычно развивается недостаточ­ность аортального клапана той или иной степени вы­раженности [20, 44,]. Так В. А. Бухарин сообщает о хороших результатах аортальной вальвулотомии у 47,6% оперированных больных, у остальных после операции возникла недостаточность аортального клапана, снижающая функциональный результат коррекции порока .

Хирургическая вальвулотомия на сроках от 5 до 20 лет после операции сопряжена с высокой часто­той отдаленных рестенозов . У 28,3% больных в отдаленном периоде потребовалась повторная опе­рация [39,47]. В качестве основного вида повторных операций, и как самостоятельный способ хирургиче­ского лечения, выступает протезирование аорталь­ного клапана.

Подводя итоги, можно сделать вывод, что наиболее долговечным и эффективным, а также сравнительно безопасным является способ лечения аортального стеноза с применением протезирования аортального клапана. Однако эта операция чревата осложнения­ми и сопровождается операционной травмой, далеко не безразличной для организма больного. Кроме то­го, протезирование невозможно у больных с малым размером фиброзного кольца из-за значительного сопротивления кровотоку, создаваемого клапаном. Применяемые в этих случаях клапаносохраняющие операции довольно часто оказываются неэффектив­ными или сопровождаются большой частотой воз­никновения регургитации.

Основной тенденцией современной медицины явля­ется стремление разработать наиболее эффективные и наименее травматичные способы лечения. Одним из таких направлений стала рентгеноэндоваскуляр - ная технология селективного хирургического вмеша­тельства - катетерная баллонная аортальная вальву - лопластика.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru