Изменения центральной гемодинамики в ходе баллонной митральной вальвулопластики

В момент вальвулопластики дилатационный баллон заполняется жидкостью и, оставаясь фиксирован­ным на проводнике, увеличивается в поперечнике до 27-32 мм за 3-5 с. При этом происходит резкое и кратковременное растяжение внутрисердечных структур - створок митрального клапана, хорд, па­пиллярных мышц, частично фиброзного кольца и стенок левого желудочка. Кроме растяжения тканей сердца возникает и обтурация отверстия митрально­го клапана, сопровождающаяся кратковременным полным прерыванием кровотока в левый желудочек. Регистрация давления в аорте во время баллонной Вальвулопластики последовательно отражает этап наполнения баллона, когда клапанное отверстие еще не перекрыто полностью, этап максимального запол­нения баллона, когда отверстие клапана обтурирова - но и кровоток прекращен, и этап опорожнения бал­лона, когда возобновляется кровоток из левого предсердия в желудочек и давление постепенно дос­тигает исходных значений (рис. 5).

Рис. 5. Регистрация давления в аорте во время баллонной вальвулопластики. Полная обтурация клапанного отверстия дила - тационным баллоном. Полное прерывание кровотока через митральный клапан. Ао - Кривая давления в аорте; КБМВ - ин­тервал катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Для анализа изменений гемодинамики и учета време­ни баллонной вальвулопластики было принято счи­тать периодом гипотонии снижение уровня макси­мального артериального давления ниже 80 мм рт. ст. Изучение кривых давления, записанных в ходе бал­лонной вальвулопластики, показало, что возможны два основных сценария, по которым развивается ги­потония: с полным и неполным прерыванием крово­тока (рис. 6).

Рис. 6. Регистрация давления в аорте во время баллонной вальвулопластики. Неполная обтурация клапанного отверстия ди - латационным баллоном. Неполное прерывание кровотока через митральный клапан. Ао - Кривая давления в аорте; КБМВ - интервал катетерной баллонной митральной вальвулопластики

В первом случае стенки баллона по всей окружности клапанного отверстия плотно прилегают к тканям створок и оказывают на них максимально эффектив­ное растягивающее воздействие. Во втором случае баллон не плотно прилегает к створкам клапана, по­этому эффективного растяжения клапанных структур не происходит.

Эти признаки служат дополнительным ориентиром в интраоперационной оценке эффективности баллон­ной вальвулопластики.

Поскольку количество компрессий на створки клапа­на может быть различным - от 2 до 20, а суммарное время гипотонии при этом может составлять от 11 до 224 с, важно проанализировать причины таких раз­личий в протоколе операций, выяснить, как может сказаться подобная артериальная гипотония (и свя­занная с ней ишемия) на состоянии миокарда. В ранних работах, посвященных разработке и освое­нию закрытой митральной комиссуротомии, стави­лась задача изучения нарушений электрической дея­тельности сердца и кровообращения в момент разде­ления сращений в клапане и подклапанном прост­ранстве [9-16]. При этом следует отметить, что сама по себе операционная травма, связанная с торакотомией, намного превосходила те повреждения, кото­рые наносил хирург сердцу и внутрисердечным структурам в момент комиссуротомии. Поэтому в ус­ловиях торакотомии трудно было оценить «чистое» воздействие пальцевой или инструментальной ко­миссуротомии на деятельность сердца. Лечение митрального стеноза с помощью катетерной техники устранило фактор торакотомии из общей па­тофизиологической картины операции на сердце. Но и само по себе рентгеноэндоваскулярное вмеша­тельство, сопровождающееся нарушениями ритма сердца и периодами гипотонии, также не может быть безразличным для миокарда. Поэтому представля­ются актуальными как изучение динамики электри­ческой активности сердца и уровня артериального давления во время и после баллонной вальвулоплас­тики, так и выработка критериев для контроля над этими процессами.

Среднее количество компрессий, необходимых для адекватного разделения створок клапана, составило 5,5±1,2 раза. Средняя суммарная длительность перио­дов гипотонии за одно рентгенохирургическое вме­шательство составила 58,2±9,4 с, среднее время одно­го периода гипотонии (одной компрессии) - 12,9 с. Продолжительность и общее количество комрессий
и, соответственно, периодов гипотонии определя­лись не субъективными факторами, а совершенно определенными и независящими от хирурга показа­телями гемодинамики, данными эхокардиографии, поведением дилатационного баллона в отверстии клапана.

Таким образом, при баллонной митральной вальвуло - пластике имеется более или менее длительный пери­од времени - от нескольких секунд до нескольких минут, когда миокард не получает достаточного кро­воснабжения. Разумеется, это происходит дискрет­но, но именно наиболее тяжелым больным, и без то­го страдающим гипоксемией, требуется большее количество тракций баллоном в отверстии клапана, и, следовательно, у них наиболее продолжительны эпизоды гипотонии.

Повреждающее действие ишемии выражается в ха­рактерных изменениях на ЭКГ, возникающих в тече­ние рентгенохирургического вмешательства с разви­тием умеренной, но стойкой артериальной гипотонии, повышением диастолического и конечно-диастоли - ческого давления в левом желудочке. У больных, страдавших более тяжелыми формами митрального стеноза, в том числе у ранее опериро­ванных пациентов, была отмечена наибольшая про­должительность артериальной гипотонии. У этих же больных в ходе рентгенохирургического вмешательст­ва возникали признаки пусть и незначительного, но явного ишемического повреждения миокарда. При­чем у больных, страдавших мерцательной аритмией, эти проявления были более значительны и сохраня­лись довольно продолжительное время. Все это объективно указывает на увеличение операцион­ного риска катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с выраженным и рез­ким митральным стенозом, особенно, осложненным мерцательной аритмией.

Наиболее характерными изменениями на ЭКГ были снижение сегмента Б-Т и снижение или инверсия зубца Г (рис. 7).

Рис. 7. Динамика ЭКГ у больной К. после катетерной баллонной митральной вальвулопластики. КБМВ - Катетерная баллон­ная митральная вальвулопластика. Пояснения в тексте

Описанные изменения сохранялись не более двух су­ток после операции. Только у одной больной, стра­давшей мерцательной аритмией, они отмечались до 20 суток после операции, но и при этом характеризо­вались положительной динамикой. Сопоставляя раз­личные методики катетерной баллонной митральной вальвулопластики, представляется важным сравнить и сходные нарушения ритма сердца, которые возникают на внутрисердечных этапах этих рентгенохирургичес - ких вмешательств. Изменения на ЭКГ, сопровождав­шиеся нарушениями центральной гемодинамики, в хо­де операции отмечены у 21 больного (1,6% от всех оперированных больных). У 16 из них это проявля­лось в снижении систолического давления в аорте до 85-90 мм рт. ст. и увеличении диастолического дав­ления в левом желудочке до 6-8 мм рт. ст. У шести больных в конце операции отмечены системная ар­териальная гипотония и повышение систолического давления в легочной артерии на 7-12 мм рт. ст. без изменений на ЭКГ. У трех больных развилась клиника сердечной недостаточности, протекавшая с развити­ем острого отека легких, стойкой артериальной гипо­тонии, олигурии. У двух больных удалось справиться с этим осложнением. Одна больная умерла.

Клиническое наблюдение

Больная Д., 57 лет, история болезни № 33508,1988 г. (Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО СССР). Диагноз: ревматизм, неактивная фаза, ревма­тический митральный стеноз. Хроническая сердеч­ная недостаточность - IV класс по NYHA. Сахарный диабет. Ревматизмом больна с одиннадцатилетнего возраста. Митральный порок диагностирован с 18 лет. С 1978 г. является инвалидом II группы. В те­чение месячного пребывания в терапевтической клинике не удалось повысить степень компенсации кровообращения. У больной диагностирован трех - клапанный порок: митральный стеноз, осложненный кальцинозом створок II степени и мерцательной аритмией, IV стадия порока по классификации Баку - лева-Дамир, недостаточность аортального клапана II степени, трикуспидальная недостаточность III степени, признаки легочной гипертензии. Кон­силиум хирургов и терапевтов пришел к заключению, что операцию с искусственным кровообращением больная не перенесет, и рекомендовал устранить мит­ральный стеноз эндоваскулярным способом.

Операция катетерной баллонной вальвулопластики митрального клапана выполнена 26 мая 1988 года. При катетеризации полостей сердца систоличес­кое давление в правом желудочке и легочной ар­терии повышено до 80 мм рт. ст. - легочная гипер - тензия III степени; диастолическое давление в правом желудочке 10-20 мм рт. ст. Давление в правом предсердии 30/12-14 мм рт. ст., в левом предсердии - 44/28 мм рт. ст., в левом желудочке - 130/10-20 мм рт. ст., в аорте - 130/80 мм рт. ст. Диасто - лический градиент на митральном клапане 20 мм рт. ст. При ангиокардиографии выявлен выраженный под - клапанный стеноз, диаметр митрального отверстия составил 0,8 см. Учитывая характер изменений ство­рок митрального клапана, степень сужения, тяжелое состояние больной использован дилатационный баллон диаметром 21 мм. Этим баллоном, установ­ленным в отверстии митрального клапана, выпол­нены три компрессии. «Внутрижелудочковый» этап рентгенохирургической операции сопровождался продолжительными периодами желудочковых экс­трасистол с развитием артериальной гипотонии до 70 мм рт. ст. Суммарная длительность артериальной гипотонии составила 168 с. В ходе баллонной вальву­лопластики возникла стойкая брадикардия с частотой пульса до 30 ударов в мин. Артериальное давление дополнительно снизилось до 50 мм рт. ст.

Отмечена полная блокада левой ножки пучка Гиса. Внутривенно введены атропин и преднизолон. В течение 12 мин частота пульса повысилась до 120 ударов в минуту, а артериальное давление - до 200/100 мм рт. ст. В свя­зи с тяжелым состоянием больной, в ходе интен­сивных лечебных мероприятий инструментальную оценку результатов катетерной баллонной вальву­лопластики не проводили. Однако с учетом размера дилатационного баллона и полноты его расправле­ния во время операции считали, что диаметр отверс­тия митрального клапана увеличился не менее, чем в два раза.

В ближайшем послеоперационном периоде у боль­ной прогрессировали признаки сердечной недоста­точности: возникли влажные хрипы в легких, появи­лась розовая мокрота, развилась олигурия, одышка. Продолжалась гипотония. Это состояние было расце­нено не как следствие травматичного, но эффективно­го рентгенохирургического внутрисердечного вмеша­тельства, повлекшего декомпенсацию сердечной деятельности, а как результат неэффективности рент - геноэндоваскулярной операции, повлекшей развитие сердечной недостаточности и отека легких на фоне сохраняющегося митрального стеноза. Было решено выполнить закрытую митральную комиссуротомию по жизненным показаниям. Операция закрытой митраль­ной комиссуротомии произведена на следующий день после рентгенохирургического вмешательства. При пункционном измерении давление в левом предсер­дии было 14/7 мм рт. ст. Створки митрального клапа­на кальцинированы, ригидны. Клапанное отверстие свободно пропускает палец хирурга. После дополни­тельной инструментальной комиссуротомии давление в левом предсердии составило 14/8 мм рт. ст. После повторной операции явления сердечной недостаточ­ности нарастали, сохранялась анурия. Через двое су­ток после кардиохирургической операции наступила смерть больной. На аутопсии обнаружены дистрофи­ческие изменения органов, соответствующие терми­нальной стадии сердечной недостаточности.

В представленном наблюдении, по нашему мнению, допущено несколько технических и тактических оши­бок, повлекших летальный исход. Во-первых, продол­жительные нарушения ритма сердца по типу желу­дочковой экстрасистолии на фоне мерцательной аритмии были пусковым моментом к развитию арте­риальной гипотонии, ишемии миокарда и острой сердечной недостаточности. Более рациональным, вероятно, было бы проведение баллонной вальвуло - пластики несколькими кратковременными приемами с полным выведением всех дилатационных инстру­ментов из левого желудочка в полость левого пред­сердия для восстановления привычного для больной ритма сердца и привычных показателей гемодинами­ки. Вторая ошибка - недооценка результата рентге - нохирургической операции. Это привело к необосно­ванному решению о повторной операции на сердце. Последующие события это подтвердили: признаков крайней степени стеноза не обнаружили, но состоя­ние больной после повторной традиционной кардио- хирургической операции стало безнадежным. В дальнейшем для профилактики ишемического по­вреждения миокарда на «внутрижелудочковом» эта­пе рентгенохирургической операции мы использова­ли продолжительные паузы между компрессиями до восстановления исходного артериального давления. При развитии стойкой гипотонии в ответ только на наличие дилатационных инструментов в полости ле­вого желудочка выводили проводник и дилатацион - ный баллон в полость левого предсердия, добиваясь восстановления исходного ритма сердца, показате­лей ЭКГ и центральной гемодинамики. Это позволило за последние годы полностью исключить из практи­ки подобные осложнения.

Как видно из вышеизложенного, большинство больных переносит катетерную баллонную валь - вулопластику, с точки зрения интраоперационных нарушений ритма сердца и центральной гемодина­мики, вполне удовлетворительно. Реакция сердца на манипуляции катетерами и другими рентгено - хирургическими инструментами в его полостях, а также нарушения ритма и изменения центральной гемодинамики, возникающие при баллонной валь - вулопластике, представляют собой «чистый» от­вет миокарда и сосудов легких на рентгенохирур - гическое внутрисердечное вмешательство. Если раньше в работах, посвященных изучению сопутст­вующих митральной комиссуротомии патофизиоло­гических сдвигов, авторам приходилось учитывать факторы токсического воздействия наркотических препаратов, влияния искусственной вентиляции, торакотомии и кардиотомии , то в нашем ис­следовании исключение этих повреждающих фак­торов оперативного вмешательства позволило оценить травматичность самого момента расшире­ния атриовентрикулярного отверстия. В ходе чрес- кожной катетерной баллонной митральной вальву - лопластики это - самый травматичный, хотя и непродолжительный этап. Данные ЭКГ и централь­ной гемодинамики подтверждают такой вывод. Нарушения этих показателей отмечены у 30 боль­ных, что составляет 12,8% от 235 протоколов опе­раций, принятых к анализу в данном разделе. Все эти больные страдали значительными степенями стенозирования митрального отверстия и ослож­нениями порока в виде мерцательной аритмии и, следовательно, представляли группу риска по раз­витию таких осложнений во время наиболее трав­матичных этапов катетерной баллонной вальвуло - пластики.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru