Изменения ритма сердца на диагностическом этапе рентгенохирургического вмешательства

Развитие кардиохирургии определило прогресс в смежных областях, которые служили ее обеспече­нию точной анатомо-физиологической информа­цией о характере того или иного порока и степени декомпенсации сердечной деятельности. Диагности­ческая катетеризация полостей сердца уже давно за­няла прочное место в комплексе предоперационных мероприятий при отборе и подготовке больных к кардиохирургическим операциям. Катетерная бал­лонная митральная вальвулопластика - суть та же катетеризация полостей сердца, дополненная лечеб­ным этапом - баллонной дилатацией суженного от­верстия митрального клапана. Диагностический этап этого рентгенохирургическо­го вмешательства ничем не отличается от обычной предоперационной катетеризации полостей сердца, которая при ее стандартном исполнении не сопро­вождается заметными изменениями в центральной гемодинамике. Ни в одном из наших клинических наблюдений диагностический этап вмешательства не был связан с такими нарушениями в деятельнос­ти сердца, которые отразились бы на показателях гемодинамики.

Катетеризация правых полостей сердца, легочной ар­терии, аорты и левого желудочка выполнялась стан­дартными ангиографическими катетерами с использо­ванием общепринятых приемов. У подавляющего большинства больных (95,5%) эти манипуляции не со­провождались нарушениями ритма сердца, за исклю­чением больных, страдавших мерцательной аритмией. По данным предварительного обследования выра­женный подклапанный стеноз у 2,5% больных приво­дит к значительному уменьшению полости левого же­лудочка. У 5% больных выраженная легочная гипер - тензия II-III степени может стать причиной дилата - ции правого желудочка. Это затрудняет манипуляции в нем. Поэтому проведение ангиографического кате­тера в полость левого желудочка из аорты и в правый желудочек из легочной артерии может сопровож­даться развитием групповых политопных экстрасис­тол (рис. 1).

Рис. 1. Групповые политопные экстрасистолы, возникающие при манипуляциях катетером в полости левого желудочка. ЛЖ - кривая давления в левом желудочке; ЭКС - экстрасистола

Однако, как правило, удается так распо­ложить катетер в полости желудочка, чтобы его присутствие не провоцировало экстрасистолию. Изменения сердечной деятельности при транссеп - тальной пункции занимали пристальное внимание исследователей в те годы, когда этот метод только внедрялся в клиническую практику [1-4]. Тогда он рассматривался как альтернативный открытым или интраоперационным методам пункции полостей сердца [5-8]. В этих работах такие нарушения рит­ма сердца как экстрасистолия, фибрилляция и даже характерные осложнения в виде гемоперикарда воспринимались как необходимая и очень незначи­тельная плата за возможность прямого измерения давления и ангиокардиографии в левых полостях сердца без торакотомии.

Развитие нового метода устранения митрального стеноза без торакотомии - катетерной баллонной вальвулопластики - превратило транссептальную пункцию из чисто диагностической манипуляции в важный этап рентгенохирургического вмешательст­ва. Транссептальная пункция приобрела черты хи­рургического доступа к митральному клапану, от тщательности и безопасности проведения которого зависит дальнейший ход операции и ее результат. Мы не будем сопоставлять степень травматичности торакотомии и транссептальной пункции. Их разли­чия слишком очевидны. В нашем исследовании про­анализированы изменения сердечной деятельности у различных групп больных митральным стенозом при выполнении транссептальной пункции и прове­дении через пункционное отверстие дилатационных инструментов для катетерной баллонной митральной вальвулопластики. Всего произведено 282 пункции у 265 больных.

У восьми больных, оперированных на начальном эта­пе исследования, использовали методику операции, требующую дважды пунктировать межпредсердную перегородку. Еще у 9 больных повторная пункция потребовалась из-за выпадения катетера из полости левого предсердия. Все пункции были выполнены четырьмя хирургами в двух операционных бригадах по специально разработанной методике, описанной выше. Это позволяет думать, что различия в технике

Проведения пункций были минимальными и не име­ли большого значения для возникновения тех или иных изменений сердечной деятельности, которые, скорее всего, являлись закономерной реакцией сердца на прокол его перегородки и последующие манипуляции катетерами в этой области. Электрокардиограммы записаны при проведении транссептальной пункции у 91 больного. Транссеп - тальная пункция приводила в основном к кратковре­менным нарушениям ритма - чаще всего в виде оди­ночной предсердной экстрасистолы (рис. 2).

Рис. 2. Однократная предсердная экстрасистола, возникаю­щая в момент пункции межпредсердной перегородки. ЭКС - Экстрасистола; ТСП - момент транссептальной пункции

Реже возникали групповые экстрасистолы. Нередко групповые экстрасистолы совпадали с манипуляция­ми кончиком транссептальной иглы в области пере­городки при поиске овальной ямки. Чаще это было у больных с резким или значительным стенозом, при увеличении левого предсердия и пролабирующей в полость правого предсердия перегородкой. Далеко не каждая транссептальная пункция левого предсердия сопровождалась возникновением экс­трасистол. Но если у больных с умеренным и незна­чительным митральным стенозом это происходило в 33,3-41,6% случаев с преобладанием одиночных экстрасистол, то у больных с выраженным и резким сужением митрального отверстия экстрасистолы воз­никали почти у каждого больного, и заметно чаще это были множественные экстрасистолы. Хотя даже в этих группах ни у одного больного множественные экстрасистолы не перешли в тахикардию, мерцание или фибрилляцию предсердий.

При этом считаем важным отметить, что у больных с умеренным митральным стенозом, незначительной перегрузкой левого предсердия и маловыраженной гипертрофией межпредсердной перегородки транс - септальная пункция, как правило, не требовала ни­каких физических усилий со стороны хирурга и в большинстве наблюдений производилась кончиком катетера со «спрятанной» в нем иглой. У больных с тяжелыми степенями митрального стено­за перегородка ощущалась как довольно ригидное выгнутое в полость правого предсердия образова­ние, для пункции которого требовались порой значи­тельные усилия и почти всегда острым путем - «от­крытой» иглой.

После проведения катетера в полость левого пред­сердия и во время записи давления экстрасистол не наблюдали. Удаление катетера из полости левого предсердия после завершения операции, как прави­ло, не сопровождалось нарушениями ритма сердца. Методика рентгенохирургической операции предпо­лагает проведение через пункционное отверстие в межпредсердной перегородке в полость левого предсердия жесткого, специально изогнутого метал­лического проводника и дилатационного катетера с баллоном на рабочем конце. Это влечет за собой не­обходимость дозированного расширения пункцион - ного отверстия в межпредсердной перегородке спе­циальным дилатационным катетером с баллоном 6-8 мм. Этот этап операции всегда производили под контролем рентгеноскопии и электрокардиографии. При дилатации пункционного отверстия в перего­родке также возникали одиночные и множественные предсердные экстрасистолы. Но общее число таких наблюдений составило всего 4,5%. При этом не об­наружено зависимости возникновения экстрасистол от степени митрального стеноза и состояния левого предсердия. Объяснением этому может служить, ве­роятно, то, что дилатация пункционного отверстия в перегородке - это более щадящая манипуляция, чем пункция ее иглой. При этом происходит деформация тканей не всей перегородки, а лишь ее мембраноз - ной части в области овальной ямки. Тогда как при проведении транссептальной пункции поиск оваль­ной ямки кончиком иглы (или катетера) в течение не­скольких секунд или даже минут создает условия для возникновения в тканях перегородки очагов напря­жения и источников экстрасистол.

Периоды нарушения ритма сердца при проведении транссептальной пункции были кратковременными и не сопровождались какими-либо заметными измене­ниями в состоянии кровообращения. Баллонной вальвулопластике предшествует этап про­ведения в полость левого желудочка и размещение там жесткого металлического проводника с гибким упругим наконечником, а также продвижение по это­му проводнику баллонного катетера и размещение баллона в митральном отверстии на уровне створок клапана. Таким образом, в полости левого предсер­дия и желудочка оказываются два инструмента, один из которых - проводник - выступает в роли жесткой направляющей силы, и, опираясь на стенки правого предсердия, фиброзное кольцо митрального клапана, хорды и папиллярные мышцы в левом желудочке, со­здает условия для размещения и фиксации дилатаци­онного баллона. Последний доставляется в полость левого предсердия в сложенном виде и представляет собой жестко-упругий цилиндр с металлическим сер­дечником-проволокой внутри и эластичными стенка­ми длиной 55-60 мм и диаметром 3,5-4,0 мм. Анализу нарушений ритма сердца и гемодинамики во время баллонной вальвулопластики посвящен следующий раздел. Но и само по себе наличие дила - тационных инструментов в полостях сердца было не безразличным и сопровождалось нарушениями рит­ма сердца, которые в той или иной мере оказывали влияние на гемодинамику.

Наиболее характерным нарушением ритма сердца на этом этапе рентгенохирургического вмешательства были желудочковые политопные экстрасистолы, ко­торые, как правило, имели групповой характер, и у ряда больных сопровождались незначительным, но характерным снижением систолического артериаль­ного давления до 85-95 мм рт. ст. (рис. 3).

Рис. 3. Снижение артериального давления на «внутрижелудочковом» этапе рентгенохирургической операции, связанное с нарушениями ритма сердца. Ао - Кривая давления в аорте

При сопоставлении степени митрального стеноза и частоты возникновения подобной аритмии на «вну - трижелудочковом» этапе операции обнаружена оп­ределенная зависимость нарушений ритма и пока­зателей гемодинамики от тяжести порока. Анализу были подвергнуты интраоперационные электрокар­диограммы и барограммы 228 больных, опериро­ванных по отработанной и стандартно исполняемой методике Силина-Сухова. Эти нарушения ритма за­регистрированы у всех 228 оперированных боль­ных. У 18 больных (7,9%) они возникали только в момент установки инструментов в полости левого желудочка и во время заполнения дилатационного баллона. В промежутках между компрессиями вос­станавливался синусовый ритм (рис. 4).

Рис. 4. Изменения артериального давления и сердечного ритма между циклами компрессии дилатационного баллона в мит­ральном клапане. Ао - Кривая давления в аорте

В остальных 210 наблюдениях (92,1%) отмечали периоды желудочковой экстрасистолии, иногда - у 13 больных (5,7%) - переходящие в короткие пери­оды желудочковой тахикардии. Нарушения ритма, сопровождавшиеся снижением ар­териального давления, в несколько раз чаще возни­кали у повторно оперируемых больных. Причем до­стоверно чаще эти нарушения отмечены у больных с
выраженными степенями стенозирования клапанно­го отверстия, с выраженным фиброзом подклапанных структур и у больных, страдавших мерцательной арит­мией. Площадь митрального отверстия - наиболее общая характеристика степени поражения клапана. Но уже этот критерий предполагает характерные из­менения не только со стороны гемодинамики, но и в миокарде - снижение его функционального резерва, возможности противостоять гипоксемии, которая выз­вана аритмией и гипотонией. Степень фиброзных из­менений в подклапанном аппарате, на наш взгляд, на­иболее тесно связана с возможностью развития стойких нарушений ритма при размещении в левом желудочке дилатационных инструментов. Выражен­ные рубцовые сращения в подклапанном пространст­ве, уменьшение свободного объема в этой части лево­го желудочка, особенно после предшествовавших хи­рургических вмешательств (закрытая комиссурото - мия) - это один из наиболее существенных факторов развития желудочковых экстрасистол в ходе «внутри - желудочкового» этапа рентгенохирургического вме­шательства.

Более частое возникновение гипотонии, связанной с желудочковыми экстрасистолами, у больных, страдавших мерцательной аритмией, вызва­но декомпенсацией миокарда. У большей части этих больных имелся выраженный стеноз митрального от­верстия и подклапанный фиброз. Таким образом, размещение в митральном отверстии и полости левого желудочка металлического провод­ника и баллона дилатационного катетера в 92,1% случаев приводит к более или менее выраженным нарушениям ритма сердца по типу желудочковых по - литопных экстрасистол. Причем, у 25% больных эти нарушения ритма сердца сопровождаются умерен­ной артериальной гипотонией - до 85-95 мм рт. ст. Эти изменения носят преходящий характер, и во всех наблюдениях после удаления дилатационных инст­рументов из полости левого желудочка происходило восстановление синусового ритма или ритма с источ­ником в предсердиях, существовавшего у больного до операции, и восстановление исходного уровня ар­териального давления.

Отмеченные нарушения ритма сердца, снижение ар­териального давления у наиболее тяжелых пациентов на «внутрижелудочковом» этапе операции требуют внимательного подхода к этим категориям больных при подготовке к операции и во время ее проведения с точки зрения опасности ишемических повреждений миокарда.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru