Современный опыт лечения стенозов устья аорты различной этиологии методом баллонной дилатации

Впервые чрескожная катетерная баллонная вальву - лопластика при аортальном стенозе была выполнена Z. Lababidi и соавт. в ноябре 1982 года восьмилетне­му ребенку . Давление в левом желудочке было снижено с 200 до 135 мм рт. ст., а систолический градиент - с 85 до 25 мм рт. ст. Позднее теми же ав­торами были опубликованы результаты еще 23 опе­раций . В работе J. Walls и соавт. сообщалось о 27 пациентах, у которых в результате катетерной баллонной вальвулопластики трансвальвулярный градиент снизился со 108 до 32 мм рт. ст. Значимого усиления аортальной регургитации не наблюдалось. Процедура была признана эффективной и стала ме­тодом выбора во многих детских центрах. В 1985 го­ду катетерная баллонная аортальная вальвулоплас - тика была впервые применена у больных старше 80 лет с резко сниженной функцией сердца, с соче­танием стеноза устья аорты и другой патологии, у крайне тяжелых больных [4-9]. Первоначально для выполнения вальвулопластики использовали баллонный катетер, применяющийся при ангиопластике периферических артерий и ле­гочного клапана. Диаметры баллонов у первых кате­теров не превышали 12 мм. Позднее использовались баллоны до 20 мм в диаметре и 40 мм длиной.

Время инфляции баллона (заполнения дилатационно - го баллона раствором рентгеноконтрастного вещест­ва) старались продлить до 60 с, если только систем­ное давление не снижалось менее 60 мм рт. ст., не было глубокой депрессии сегмента S на ЭКГ и не отмечалось тяжелых нарушений ритма или пресинко - пального состояния. Обычно время компрессии со­ставляло 30-120 с при давлении 4-6 атм [1,10]. По мере развития медицинской технологии стало возможным применять интродьюсеры 10-12F, что снизило травматичность операции для артерии, уменьшило ее продолжительность. Для больных с большими размерами фиброзного кольца стали при­менять системы, состоящие из двух баллонов, с одно­временно выполняемой инфляцией [4,11] и двухсег - ментный баллон с диаметрами 15 мм и 20 мм . У взрослых, как правило, применялся ретроградный доступ к клапану. Иногда попытки ретроградного преодоления суженного клапанного отверстия были безуспешными, что заставляло хирургов прекращать операцию. Во избежание такой ситуации многие ав­торы разрабатывают различные инструменты (кате­теры) для прохождения через стенозированный аор­тальный клапан [13-16].

При некоторых ситуациях, например, при усиленной извитости или выражен­ном стенозировании подвздошных артерий, анев­ризме брюшного отдела аорты или при предпочтении оператором именно этого доступа, используется ан - теградный доступ с выполнением транссептальной пункции и проведением инструментов через левое предсердие и желудочек в восходящую аорту током крови. В этой ситуации и баллон проводится антег - радно [17-20]. До настоящего времени не определе­ны четкие рекомендации по выбору способа достав­ки баллона к клапану [21, 22]. Наиболее широко в мире используется технология выполнения катетерной баллонной вальвулопласти­ки при стенозах устья аорты с применением одно­слойного пластикового баллонного катетера с фик­сированным внешним размером рабочего элемента. Такой баллон не растяжим и начинает воздейство­вать на клапанные структуры только в полностью на­полненном состоянии, т. е. не может быть и речи о постепенном воздействии на клапан. Принцип воз­действия на клапан аналогичен воздействию балло­на на артерию при ангиопластике. Производится од­нократная, одномоментная длительная компрессия с долговременным прекращением кровотока - до 20 с и более.

Если в течение такого длительного времени в аорте не происходит снижения систолического давления ниже 60 мм рт. ст., то следует предполо­жить, что баллон не полностью обтурирует просвет клапана и не может одновременно и эффективно воздействовать на все клапанные структуры. При ис­пользовании баллонов диаметром более 20 мм про­исходит падение артериального давления ниже 60 мм рт. ст. При этом наступает эффективное растя­жение створок клапана. Однако это требует немед­ленного опорожнения баллона и изъятия его из про­света клапана. Следует заметить, что устройство пластиковых баллонов не позволяет производить дефляцию с достаточной скоростью. Это приводит к длительной системной артериальной гипотонии, стойким нарушениям сердечного ритма (рис. 1). В результате могут наступить ишемические повреж­дения сердца и головного мозга. С целью уменьшения перегрузки левого желудочка был сконструирован катетер с двумя баллонами и трехбаллонный дилатационный катетер. Преимуще­ством таких инструментов является не только больший достижимый суммарный диаметр, но и воз­можность околобаллонного кровотока во время дли­тельной инфляции.

При их использовании отмеча­лось поддержание систолического артериального давления на уровне 75 мм рт. ст. [23-26]. Однако манипуляции такими конструкциями чрезвычайно трудоемки и требуют длительного времени. Кроме того, невозможно одновременно и симметрично на­полнять эти баллоны, следовательно, может происхо­дить неравномерное воздействие на клапанные структуры, что может привести к их повреждению. Со временем техника проведения катетерной бал­лонной аортальной вальвулопластики совершенст­вовалась, улучшались характеристики баллонных катетеров, безопасность и эффективность всей опе­рации. Публикации последних лет свидетельствуют о возможности с помощью катетерной баллонной вальвулопластики достичь хороших непосредствен­ных гемодинамических результатов у большинства больных с клапанным стенозом аорты (табл. 1). Вследствие улучшения трансвальвулярного кровото­ка происходит улучшение состояния больных, что проявляется в уменьшении недостаточности крово­обращения, прекращении ангинальных болей и син - копальных приступов .

Большинство пациентов, отобранных для вальвуло­пластики, демонстрировали ярко выраженную кли­ническую картину. У 70,5% из них имелись признаки Ш-1/ степени недостаточности кровообращения. Около 20% больных имели проявления стенокардии Ш-1У функционального класса по ИУНА, и еще у 20% отмечались синкопальные эпизоды . Более чем у 83% больных сразу после КБАВ отмечено улучшение состояния и уменьшение степени сердечной недо­статочности (табл. 2). Поданным К. А. [lishimiira и соавт. у больных с исходно выраженной симп­томатикой порока сердца уже вскоре после вальвулопластики клиническая симптоматика сохранялась только у 36%.

Таблица 1. Гемодинамические результаты катетерной баллонной вальвулопластики (КБАВ) у взрослых пациентов

Автор

Число

Макс. град.

Макс. град.

Площадь

Площадь

Госпитальная

Больных

До КБАВ

После КБАВ

Клапана

Клапана

Летальность

(мм рт. ст.)

(мм рт. ст.)

До КБАВ (см2)

После КБАВ (см2)

(%)

Block P. C.

182

60

28

0,5

0,9

Cribier A.

334

72

28

0,54

0,98

4,5

Olmos A.

43

-

-

0,53

0,97

-

Lewin A.

125

61

27

0,5

0,9

10,4

Di Segni E.

26

78

35

0,47

0,83

11,5

Isner G.

16

79

36

0,45

0,77

-

Alcalno M. E.

18

64

38

0,4

0,6

11

Park R.

16

59

31

0,8

13

0

Sathe S.

33

67

31

0,48

0,67

3

Kastrup J.

137

91

40

-

-

25

Moris С.

35

92

51

-

-

-

Nishimura R. A.

55

48

33

0,54

0,85

5

Safian R. D. Tron C.

225 70

67 61

33 30

0,6 0,53

0,9 0,94

3,1 2,9

Таблица 2. Изменение функционального класса пациентов после КБАВ

Автор

Функциональный класс до КБАВ (%)

Функциональный класс после КБАВ (%)

1-Й

III

IV

1-Й

III IV

Block P. C.

11

33

56

45

9 18

Cribier А.

34

-

66

91

9

Park R.

10

0

90

100

0 0

Таблица 3. Результаты КБВ у взрослых и подростков с врожденным стенозом устья аорты

Автор

Число больных

Средний возраст

Трансвальвулярный градиент (мм рт. ст.)

До

После

Rosenfeld Н. М.

18

23

85

38

Beekman R. H.

16

20

73

35

Сравнение результатов вальвулопластики в разных возрастных группах показало, что у больных с уме­ренным и выраженным кальцинозом степень прирос­та площади аортального отверстия и уменьшения трансвальвулярного градиента была одинакова. Тем не менее, несмотря на значительное увеличение площади клапанного отверстия, не у всех пациентов происходит немедленное улучшение функциональ­ного состояния . Число таких наблюдений, осо­бенно среди больных пожилого возраста с выра­женным атеросклерозом аорты, может достигать половины. Катетерная баллонная аортальная валь - вулопластика существенно улучшает выживаемость пациентов в отдаленном периоде.

По данным Е. 0 Бедт смертность через три месяца после успешной вальвулопластики составила 13%, а среди отказавшихся от операции больных - 57%. Авторы заключают, что вальвулопластика положительно влияет на краткосрочную выживаемость. Противоречивы оценки результатов катетерной бал­лонной аортальной вальвулопластики у взрослых па­циентов с врожденным стенозом аортального клапа­на без дегенеративных изменений (табл. 3). По данным Н. М. Rosenfeld и соавт. у 16 из 18 паци­ентов (89%) отмечен первичный положительный ре­зультат . По данным К. Н. Веектап и соавт. успех был достигнут у 13 из 16 больных (81%) . Не бы­ло ни одной смерти, инфаркта миокарда или эмбо- лий. В отдаленном периоде (срок наблюдения от 1 до 82 месяцев) максимальный установившийся гра­диент составил от 55 до 30 мм рт. ст., аортальная ре- гургитация не усиливалась. В качестве причин не­удач авторы называли гипоплазию фиброзного кольца или кальциноз клапана. Такие больные нуж­дались в протезировании клапана. Этим данным про­тиворечат результаты исследования Н. Р. ИЬе1*го и со - авт., которые указывают, что результаты катетерной баллонной аортальной вальвулопластики у взрослых с врожденным стенозом устья аорты почти всегда яв­ляются неудовлетворительными .

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru