Лечение острой сердечной недостаточности

Какие цели должен преследовать врач при лечении ОСН? В первую очередь необходимо помнить, что ОСН является жизнеуг-рожающим состоянием, которое требует неотложной медицинс­кой помощи. Несвоевременное и неадекватное лечение неминуе­мо ведет к смерти.

Первоочередная цель терапии - это спасение жизни пациента. В данном разделе мы рассмотрим лечение ОСН, развитие которой не связано с нарушениями ритма и проводимос­ти сердца, так как последнему будет посвящена отдельная глава. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность Интенсивная терапия острой левожелудочковой недостаточно­сти включает в себя три основные группы мероприятий: - нормализация газообмена; - устранение полнокровия и снижение внесосудистого объема жидкости в легких; - увеличение сердечного выброса. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи на догоспиталь­ном этапе. 1.

Больному необходимо придать возвышенное (полусидячее) положение. 2.

Обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть или снять стес­няющую одежду, открыть окна). 3. Уменьшить преднагрузку на сердце: - горячие ножные ванны, наложение на три конечности на 20­30 минут венозных жгутов или манжеток аппарата Рива-Роч-чи, где создается давление в пределах 30-40 мм рт.

ст., с после­дующим медленным ослаблением; - нитроглицерин под язык от 1/2 до 2 таблеток в зависимости от возраста; - фуросемид внутрь в дозе 2-4 мг/кг. 4.

Скорейшая транспортировка пациента в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Алгоритм действий врача по оказанию неотложной помощи в ус­ловиях стационара. 1. Ингаляция увлажненного кислорода через маску или интра-назальный катетер для поддержания значения SaC>2 в пределах 95­98% и санация дыхательных путей.

Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе должна быть не менее 40-50%. В случае, если при дыхании 50% кислородо-воздушной смесью нарастает арте­риальная гипоксемия (РаО2 ниже 60 мм рт.

ст.) предпочтение сле­дует отдать неинвазивной вентиляции с положительным давлени­ем в дыхательных путях (НВПД). Оптимальные режимы НВПД сле­дует подбирать, основываясь на оценке сердечного выброса и транспорта кислорода.

Искусственная вентиляция легких 100% кислородом с эндотрахеальной интубацией применяется в случае, если ОСН не купируется оксигенотерапией и/или неинвазивной вентиляцией в режиме НВПД на фоне адекватной медикаментоз­ной терапии. Критериями перевода пациента на ИВЛ являются: Клинические критерии (основные): - резко увеличенная работа дыхания с активным участием вспо­могательной мускулатуры (одышка); - выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки и эпи-гастральной области или дыхание типа "качелей"; - повторяющиеся приступы апноэ, сопровождающиеся усилени­ем цианоза, тахикардии или брадикардии; - шок или тяжелая артериальная гипотония. Лабораторные критерии (дополнительные): - РаО2 < 50 мм рт.

ст. или SaC>2 < 90% на фоне оксигенации 80­100% кислородом; - РаСО2 > 60 мм рт.

ст.; - рН < 7,20. 2.

При развившемся отеке легких для устранения пены и пре­кращения пенообразования следует использовать ингаляции кис­лорода, пропущенного через увлажнитель с 30% раствором спир­та. Продолжительность ингаляции 30-40 минут.

Спиртовые инга­ляции чередуются с 15-минутными перерывами, когда подается чистый кислород. У детей старшего возраста в качестве пеногаси-теля применяется антифомсилан.

Ингаляции им продолжаются 10-15 минут с 15-минутными перерывами. Хороший эффект в борьбе с пенообразованием дает ИВЛ высококонцентрированны­ми кислородными смесями с постоянным положительным давле­нием на выдохе.

ВНИМАНИЕ! Одновременно с выполнением 1 и 2-го этапов оказания неотложной помощи проводится установка центрально­го венозного катетера для проведения инфузионной терапии. 3.

Снятие психомоторного возбуждения достигается в/в введе­нием одного из следующих препаратов: - морфин (препарат используется у пациентов в возрасте старше 2 лет); - диазепам; - пропофол; - дроперидол (данный препарат используется у пациентов в воз­расте старше 2 лет и при наличии высокого артериального дав­ления). 4.

Уменьшение пред - и постнагрузки на сердце: - Мочегонные препараты. Данные средства являются обязательны­ми в комплексной терапии ОСН. Предпочтительно болюсное в/в введение фуросемида с последующей инфузией препарата. Сочетание применения фуросемида с инотропными средства­ми или нитратами повышает эффективность и безопасность проводимого лечения по сравнению только с повышением дозы диуретика.

- Периферические вазодилататоры (нитроглицерин, натрия нит-ропруссид). Препараты первой линии в лечении ОСН. Нитра­ты уменьшают застой в легких без неблагоприятного измене­ния ударного объема и потребности миокарда в кислороде.

В адекватных дозировках нитраты позволяют соблюсти баланс между дилатацией артериального и венозного русла, уменьшая как пред-, так и постнагрузку без ухудшения тканевой перфу­зии. Терапия нитратами проводится под контролем показате­лей центральной гемодинамики (центральное венозное давле­ние, артериальное давление, сердечный выброс).

Предпочти­тельным в лечении ОСН является использование натрия нит-ропруссида. Длительную в/в инфузию натрия нитропруссида начинают с дозы 0,5 мкг/кг/мин, увеличивая скорость до тех пор, пока не будет достигнут эффект или АД не снизится на 10%.

Средняя доза препарата обычно составляет 3 мкг/кг/мин. При длительном его применении необходимо контролировать уровень тиоционата в крови. Рекомендации по приготовлению растворов периферических вазодилататоров для инфузии при­ведены в приложении 2.

5. Инотропные средства. Данные препараты показаны при на­личии периферической гипоперфузии (артериальная гипотензия, ухудшение функции почек) вне зависимости от наличия застоя в легких и отека легких, рефрактерности к терапии диуретиками и периферическими вазодилататорами в оптимальных дозах. Выбор инотропного средства основывается на оценке состояния цент­ральной гемодинамики (уровне артериального давления). При ОСН на фоне нормального или умеренно сниженного АД реко­мендуется использовать один из предложенных препаратов: Левосимендан. Данный препарат имеет несколько механизмов действия: сенситизация Ca+2 сократительных белков кардио-миоцитов, определяющих положительное инотропное дей­ствие; активация мышечных К+ каналов, что ведет к перифе­рической вазодилатции; умеренная ингибирующая активность в отношении фосфодиэстеразы.

Левосимендан используется в насыщающей дозе 12-24 мкг/кг (в/в, в течение 10 минут) с последующей длительной инфузией в дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин. Гемодинамическая эффективность препарата является дозоза-висимой.

Длительность инфузии составляет 6-24 часа. - Амринон (милринон). Данные препараты, являясь ингибитора­ми фосфодиэстеразы, улучшают сократительную функцию ми­окарда, вызывают дилатацию сосудов как малого, так и боль­шого кругов кровообращения. - Сердечные гликозиды. Препараты данной группы наиболее эф­фективны у пациентов с хронической сердечной недостаточ­ностью с эпизодами острой декомпенсации.

Показанием к назначению сердечных гликозидов при ОСН может служить СН, вызванная тахикардией (пароксизмальная суп-равентрикулярная тахикардия, мерцание предсердий). Абсолютны­ми противопоказаниями к назначению сердечных гликозидов яв­ляются: брадикардия, атриовентрикулярная блокада II—III степе­ни, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного си­нуса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия. Не следует ожидать эффекта от использования сердечных глико-зидов: - при СН, в основе которой лежит диастолическая дисфункция миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия); - при митральном стенозе применение СГ может способствовать отеку легких, что зависит от гемодинамики при данном поро­ке; - при перикардитах; - при СН, обусловленной гиповолемией при сохраненной сокра­тительной способности миокарда; - сердечные гликозиды не способны улучшать насосную функ­цию у больных с высокой легочной гипертензией, если при этом не нарушена функция левого желудочка.

Наиболее предпочтительным препаратом в лечении СН явля­ется дигоксин. В лечении СГ различают два основных периода: 1) период насыщения, 2) период поддерживающей терапии. При выборе метода насыщения СГ следует учитывать тяжесть состояния больного и степень риска развития интоксикации.

В клинических случаях, требующих скорого наступления эффекта, например, при быстром нарастании симптомов застойной сердеч­ной недостаточности или суправентрикулярных аритмиях с час- тым ритмом желудочков, показана быстрая или умеренно быстрая дигитализация больных. При быстрой дигитализации индивидуально рассчитанную для больного дозу насыщения распределяют на 3 инъекции. Первона­чально вводят 1/2 всей дозы, а затем два раза по 1/4 дозы с интер­валом 8 часов. Поддерживающая доза распределяется на 2 приема в сутки. При этом первая часть поддерживающей дозы дается че­рез 12 часов после введения последней насыщающей дозы. При умеренно быстрой дигитализации доза насыщения распре­деляется на 6 равноценных инъекций через 8 часов. Поддержива­ющая доза дается по вышеописанной схеме. При лечении СГ обязательно должна быть достигнута доза дей­ствия, которая сначала подсчитывается условно, а затем индиви­дуально подбирается по клиническим и инструментальным пока­зателям: - улучшение самочувствия; - уменьшение одышки; - увеличение диуреза; - сокращение размеров печени; - снижение ЧСС (измерение частоты пульса необходимо прово­дить многократно в течение суток, не менее 4-6 раз, в условиях покоя); - улучшение показателей ЭКГ; - повышение сократительной функции левого желудочка по дан­ным эхокардиографии. В случае ОСН предпочтительным является парентеральный способ введения СГ (в/в струйно). Поддерживающая терапия осу­ществляется путем применения СГ только внутрь. При ОСН на фоне сниженного АД рекомендуется использовать катехоламины. В таблице 2 отражены эффекты стимуляции адренергических рецепторов, являющихся основной точкой приложения катехола-минов. В педиатрии наибольшее распространение в лечении ОСН получили синтетические катехоламины (допамин, добутамин). Эти препараты отличаются от других адреномиметиков более выражен­ным положительным инотропным действием, способностью уве­личивать почечный кровоток и, следовательно, диурез, меньшим аритмогенным эффектом.

Влияние допмина на адренергические рецепторы зависит от используемой дозы, что позволяет получать

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru