Суправентрикулярные тахикардии

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при супра-вентрикулярных аритмиях, при которых в круг ри-ентри вовлечен ат-риовентрикулярный узел (приложения 3-7): — атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия с участием допол­нительных проводящих путей; — атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия; — постоянная узловая ри-ентри тахикардия; — атриофасцикулярная тахикардия, нодо-фасцикулярная тахи­кардия, нодовентрикулярная тахикардия (Mahaim тахикардия); — Lown-Ganong-Levine тахикардия. 1. Применение вагусных проб. Результатом стимуляции блуж­дающего нерва является замедление атриовентрикулярной прово­димости и, как следствие, "разрыв" круга ри-ентри.

— Рефлекс погружения. У детей раннего возраста поверх рта и носа прикладывается мешочек со льдом на 10-30 с. Детям более стар­шего возраста следует погрузить лицо в холодную воду на 10­30 с.

Эффективность данной пробы составляет 62%. — Проба Вальсальвы.

После глубокого вдоха пациенту предлага­ется сделать выдох, закрыв рот и нос, и натужиться. В ходе вы- полнения пробы происходит высвобождение большого коли­чества ацетилхолина. В итоге происходит замедление частоты сердечных сокращений, увеличение рефрактерного периода клеток атриовентрикулярного узла. Купирование тахикардии происходит, как правило, через 5-10 с после выполнения про­бы, когда отмечается пик стимуляции блуждающего нерва. - Массаж каротидного синуса. Пробу выполняют под монитор-ным контролем ЭКГ и артериального давления. Пациент нахо­дится в положении лежа на спине, повернув голову влево. Мас­саж производится осторожно, но достаточно интенсивно в про­екции угла нижней челюсти справа в течение 5-10 с. Если мас­саж правого каротидного синуса не дает эффекта, массируют левый синус. Пробу нельзя выполнять одновременно с двух сто­рон! Проведение данной пробы создает подобие повышения давления в сонной артерии, что сопровождается индукцией рефлекса каротидного синуса (вагусная стимуляция): уменьше­ние частоты сердечных сокращений и увеличение рефрактер­ного периода клеток атриовентрикулярного узла. 2. При неэффективности вагусных проб средством выбора в ле­чении тахикардий является аденозин. Аденозин тормозит прове­дение через атриовентрикулярный узел вплоть до развития блока­ды. Вследствие этого данный препарат будет эффективен только при тахикардиях, где в круг ри-ентри включен атриовентрикуляр-ный узел. В случае отсутствия эффекта следует констатировать, что мы имеем дело либо с предсердной, либо с желудочковой тахикар­дией. Другие лекарственные препараты также могут быть использо­ваны для купирования тахикардии (амиодарон, эсмолол, прокаи-намид). Однако все они являются препаратами второй линии. 3. В случае наличия у пациента гемодинамически нестабиль­ной тахикардии (синкопе или пресинкопе, сердечная недостаточ­ность, гипотензия, бледность, шок) необходимо после предвари­тельной седации/анальгезии использовать синхронизированную кардиоверсию (мощность тока 0,5-1 Дж/кг массы тела пациента). Если начальная мощность воздействия оказалась неэффективной, то мощность повторного воздействия может быть увеличена до 2 Дж/кг (методика выполнения кардиоверсии/дефибрилляции под­робно изложена в главе 4). При необходимости повторных воздей­ствий, для уменьшения степени повреждения миокарда, каждое последующее должно наноситься как минимум через 2 мин. Осо­бенно это актуально для новорожденных и детей раннего возрас­та. Синхронизированная кардиоверсия является первым этапом купирования атриовентрикулярной узловой ри-ентри тахикардии у детей первого года жизни при выраженных признаках сердечной недостаточности, развившейся на фоне пароксизма тахикардии. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует следу­ющие размеры электродов для выполнения кардиоверсии: диаметр 4,5 см для детей раннего возраста и 8 см или 13 см для более стар­ших детей. Atkins DL рекомендует использовать у детей весом ме­нее 10 кг поверхностные адгезивные электроды, которые обеспе­чивают лучший контакт с грудной клеткой. С целью купирования указанных видов тахикардий у более стар­ших детей может быть использована чреспищеводная учащающая электрокардиостимуляция предсердий. Рекомендуемые характери­стики воздействия: продолжительность импульса 10 мсек, сила тока 10-20 мА, частота стимуляции должна быть на 10-20% больше, чем частота тахикардии, продолжительность стимуляции 5-15 с. При наличии рефрактерной ко всем антиаритмическим препа­ратам, симптоматически выраженной пароксизмальной суправен-трикулярной ри-ентри тахикардии (наличие синкопальных состо­яний!) следует рассматривать возможность выполнения радичас-тотной аблации субстрата аритмии в любом возрасте. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при трепе­тании предсердий (приложения 8-9). 1.

Немедленная синхронизированная кардиоверсия при гемоди-намически нестабильном трепетании и у новорожденных. 2.

В/в введение дигоксина с последующим его назначением в те­чение 6 месяцев (у новорожденных). 3. При удовлетворительном состоянии и стабильной гемодинами­ке с целью купирования аритмии можно использовать чреспи-щеводную учащающую электрокардиостимуляцию предсердий и в/в введение следующих препаратов: прокаинамид, в-блока-торы, амиодарон.

Однако все-таки предпочтительным являет­ся использование синхронизированной кардиоверсии. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при фибрил­ляции предсердий (приложение 10). 1. Длительность фибрилляции предсердий менее 48 ч: - при гемодинамически нестабильной фибрилляции предсердий используется немедленная синхронизированная кардиоверсия (особенно у новорожденных); - при стабильной гемодинамике из фармакологических агентов рекомендуется использование антиаритмических препаратов IC класса (пропафенон) или III класса (амиодарон). 2. Длительность фибрилляции предсердий более 48 ч (высок риск тромбоэмболических осложнений): - перед выполнением кардиоверсии рекомендуется проведение ультразвукового исследования сердца (предпочтительна транс-эзофагальная эхокардиография); - в случае отсутствия возможности выполнения данного иссле­дования или ургентности ситуации должен быть назначен ге­парин в/в (нагрузочная доза с последующей инфузией). После введения нагрузочной дозы гепарина может быть выполнена кардиоверсия; - если по результатам ультразвукового исследования сердца в полостях сердца визуализируются сгустки, то лечение следует начинать с препаратов, замедляющих атриовентрикулярную проводимость (дигоксин, пропранолол) на фоне антикоагулян-тной терапии. Такая терапия проводится до получения долж­ного эффекта от антикоагулянтной терапии с последующей кар-диоверсией; - при стабильной гемодинамике для фармакологической конвер­сии можно использовать антиаритмические препараты IC клас­са (пропафенон) или III класса (амиодарон). Пациенты, подвергнутые кардиоверсии, при условии длитель­ности аритмии до использования кардиоверсии более 48 часов, должны получить в последующем трехнедельный курс варфарина. Особенно это касается пациентов, перенесших кардиохирургичес-кое вмешательство. Контроль эффективности терапии - уровень международного нормализованного отношения (МНО). Величи­на МНО во время терапии должна быть более 2 ед. Наряду с вар-фарином назначаются и дезагреганты, курс лечения которыми со­ставляет 1-2 мес. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при предсерд-ной эктопической тахикардии (приложение 11). В детской популяции данный вид тахикардии представлен в основном в раннем детстве.

50% детей с ПЭТ имеют симптомы сердечной недостаточности вскоре после начала аритмии. При дан- ном виде тахикардии высока частота формирования тахикардий-индуцированной кардиомиопатии. Терапия направлена на поддер­жание адекватной частоты сокращения желудочков и улучшение сократительной функции сердца. 1. В лечении рекомендуется использовать дигоксин (особенно при наличии систолической дисфункции миокарда) и антиаритми­ческие препараты (пропафенон, соталол, амиодарон). 2. В случае наличия у пациента гемодинамически нестабильной тахикардии назначается в/в болюсное введение амиодарона с последующей в/в инфузией данного препарата. ПЭТ часто рефрактерна к антиаритмической терапии. Ради­кальное излечение может быть достигнуто после выполнения ра­диочастотной аблации очага тахикардии. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при атрио-вентрикулярной узловой эктопической тахикардии (приложение 12). Существуют две формы атриовентрикулярной узловой эктопи­ческой тахикардии: врожденная форма (часто рефрактерна к ан­тиаритмической терапии и может стать причиной дисфункции миокарда желудочков); приобретенная форма, возникшая после кардиохирургического вмешательства и связанная с повреждени­ем атриовентрикулярного узла и/или ствола Гиса. Потенциально АВЭТ очень опасное состояние при отсутствии адекватной тера­пии.

1. В случае возникновения тахикардии (врожденная форма) ре­комендуется последовательное использование пропафенона, пропранолола, соталола или амиодарона.

2. В случае наличия у пациента гемодинамически нестабильной тахикардии назначается в/в болюсное введение амиодарона с последующей в/в инфузией данного препарата.

При лекарственно устойчивой АВЭТ единственным методом лечения является радиочастотная аблация атриовентрикулярного узла с последующей имплантацией электрокардиостимулятора. ВНИМАНИЕ! Если на ЭКГ у стабильного пациента регистри­руется узкокомплексная тахикардия и трудно определить ее тип, то рекомендуется начать купирование тахикардии с вагусных проб, а при их неэффективности использовать в/в введение аденозина. Если тахикардия не купирована, то, вероятнее всего, имеет место какая-либо форма предсердной тахикардии или узловая эктопи­ческая тахикардия, терапия которых изложена в данной главе.

Рассматривая вопросы неотложной помощи, при суправентри-кулярных тахикардия у детей, нельзя не упомянуть о некоторых особенностях терапии СВТ у детей раннего возраста: - при купировании СВТ не следует использовать в/в инфузию верапамила и прокаинамида из-за возможности развития не­контролируемой гипотонии; - до 30% детей раннего возраста с впервые возникшим пароксиз­мом фибрилляции предсердий имеют синдром WPW. Вслед­ствие этого при использовании дигоксина как средства купи­рования аритмии высок риск ускорения проведения импульса по дополнительному проводящему пути и развития фибрилля­ции желудочков. В связи с этим наиболее употребимыми препаратами в купиро­вании СВТ у детей раннего возраста являются: - при наличии преэкзитации (А-волна) на ЭКГ - прокаинамид, эсмолол, пропранолол; - в отсутствии преэкзитации на ЭКГ - прокаинамд, дигоксин, эсмолол.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru