Цели и принципы арт

Текущие возможности антиретровирусной терапии не позволяют полностью вылечить ВИЧ-инфекцию. Конечная цель ВИЧ-медицины — излечение — в ближайшем будущем недости­жима. Как пациентам, так и врачам следует настраиваться на пожизненное лечение. Цель про­ведения АРТ в 2009—2010 годах должна состоять в том, чтобы продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, сохранив ее как можно более полноценной и здоровой.

В круговороте текущих обязанностей по ведению ВИЧ-инфицированных пациентов, утопая в море ежеме­сячных анализов, в том числе определениях количества лимфоцитов CD4, вирусной нагрузки и сывороточных концентраций препаратов, пробах на генотипическую и фенотипическую устойчивость вируса и типировании вируса на тропизм, а также плановых анализах крови и мочи, важно всегда помнить о настоящей цели антиретровирусной терапии. Пациенты и врачи не должны в текущей суете упускать из виду главную цель лечения. Безусловно, необходимо стремиться повысить количество лимфоцитов CD4 и снизить вирус­ную нагрузку, но ведь не менее важно сохранить пациенту нормальное самочувствие!

Сами больные тоже нередко забывают о главном. Довольно часто в ответ на вопрос «Как вы себя чув­ствуете? » видишь косой взгляд пациента на бланк с результатом анализа на количество лимфо­цитов CD4 и слышишь: «А это я у вас хотел спросить!

». Лечение, направленное только на улуч­шение лабораторных показателей и не уделяющее внимания физическому и психическому благополучию человека, не может оставаться эффективным в течение долгого времени.

Эффективность и неэффективность лечения

Для оценки эффективности и неэффективности лечения можно использовать разные крите­рии — вирусологические, иммунологические и клинические. Раньше всего судить об эффек­тивности терапии позволяют вирусологические критерии (снижение или повышение вирусной нагрузки). Затем, обычно достаточно скоро, становится понятно, есть ли иммунологический ответ на лечение (по приросту или уменьшению количества лимфоцитов CD4). Изменения кли­нического состояния происходят намного позже — сначала изменяются лабораторные показа­тели (в лучшую или худшую сторону), затем самочувствие пациента. Помните, что у пациентов с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции клинический ответ на АРТ зачастую незаметен, поскольку пациенты не представляют себе, каким было бы их состояние, если бы они не начали АРТ.

Вирусологические эффективность и неэффективность лечения

Под вирусологической эффективностью (или достаточным вирусологическим ответом) обычно понимают уменьшение вирусной нагрузки до неопределимой (меньше 50 копий/мл). Вирусо­логическая эффективность терапии крайне важна, поскольку известно: чем быстрее и значи­тельнее упадет вирусная нагрузка, тем дольше терапия будет эффективной (Kempf, 1998; Powderly, 1999). По данным клинического исследования INCAS, относительный риск неэффек­тивности лечения (в данном исследовании критерием неэффективности лечения было повы­шение вирусной нагрузки до уровня более 5000 копий/мл) у больных, у которых вирусная на­грузка опускалась до уровня ниже 20 копий/мл, был в 20 раз меньше, чем у больных, у которых вирусная нагрузка никогда не падала ниже 400 копий/мл (Raboud, 1998). Насколько важно это наблюдение сейчас, в эпоху новых высокоэффективных антиретровирусных препаратов, не­ясно. В снижении вирусной нагрузки на фоне АРТ можно выделить две стадии (см. раздел 11 «Лабо­раторный контроль за течением ВИЧ-инфекции», глава 6): быстрого снижения (первые не­сколько недель) и медленного снижения. Неопределимой она становится через 3—4 месяца, но если изначально вирусная нагрузка была очень высокой, то может потребоваться больше вре­мени. Однако, если и через 6 месяцев терапии вирусная нагрузка сохраняется выше порога определения, обычно говорят о вирусологической неэффективности лечения. О том же свиде­тельствует и внезапное повышение ранее упавшей вирусной нагрузки, которое должно быть подтверждено результатом повторного исследования через небольшой промежуток времени, обычно через 2 недели. В этом случае необходимо проанализировать факторы, снижающие эф- фективность терапии, и найти пути их устранения (например, недостаточное соблюдение ре­жима лечения, плохая усвояемость препаратов, резистентность вируса). Вирусологическая неэффективность лечения становится очевидной достаточно быстро. В связи с этим определять вирусную нагрузку через четыре недели после начала лечения важно не только для спокойствия пациента («меньше вирусов, больше лимфоцитов CD4»), но и для врача. Дело в том, что показатели, определенные на ранних этапах лечения, помогают сделать долгосрочный прогноз в отношении эффективности лечения. Если вирусная нагрузка через четыре недели АРТ превышает 5000 копий/мл, вероятность вирусологической неэффективности весьма высока (Maggiolo, 2000). Если вирусная нагрузка через 4 недели не ниже 500 копий/мл или не снизилась по крайней мере на 1 lg по сравнению с исходным уровнем, вероятность снижения вирусной на­грузки до уровня ниже 500 копий/мл через 24 недели лечения составляет всего 9% (Demeter, 2001). Согласно результатам недавно проведенного исследования, вирусологический ответ можно оценивать уже через 7 дней от начала терапии (Haubrich, 2007). Однако, такой ранний контроль вирусной нагрузки в плазме крови не входит в стандартный протокол лабораторного контроля при ВИЧ-инфекции. Пороговая величина вирусной нагрузки, равная 50 копий/мл, выбрана произвольно. Она отражает чувствительность применяемых сегодня лабораторных ме­тодов определения вирусной нагрузки. Действительно ли уровень вирусной нагрузки 60 копий/мл хуже, чем 30 копий/мл, и свидетельствует о недостаточной эффективности лечения, еще предстоит выяснить. При измерении столь низких величин вирусной нагрузки следует пом­нить о возможных лабораторных погрешностях. Умеренное (до 1000 копий/мл) кратковременное повышение вирусной нагрузки (всплеск), выявленное в одном анализе вирусной нагрузки, часто несущественно (см. ниже). «Всплески» вирусной нагрузки следует отличать от постоянной низ­коуровневой виремии (50-400 копий/мл), которая определяется в нескольких анализах вирусной нагрузки подряд. В этом случае риск формирования резистентности вируса намного выше — в одном исследовании он достигал 43% (Nettlers, 2004). Термин «неопределимая вирусная нагрузка» означает только то, что данный уровень вирусной нагрузки не превышает величину порога чувствительности метода определения концентрации РНК ВИЧ (сейчас 50 копий/мл) — и больше ничего. Во многих исследованиях было установ­лено, что репликация ВИЧ и, соответственно, формирование резистентности вируса к лекарст­венным препаратам происходят и при неопределимой вирусной нагрузке. При вирусной на­грузке 50 копий/мл в 5 литрах крови содержится 250 000 вирусов. Однако еще больше активно размножающихся вирусов находится в лимфоидных органах. Таким образом, теоретически, даже очень низкая определимая вирусная нагрузка существенно повышает отда

Похожие записи:

  • Гепатотоксичность На фоне приема АРТ часто повышается активность печеночных ферментов, а тяжелые про­явления гепатотоксичности возникают у вплоть до 6% пациентов. Печеночная […]
  • Микробицидные средства, любриканты, диафрагмы Микробицидные средства представляют собой химические вещества для местного применения в форме геля; микробициды убивают или иммобилизируют ВИЧ и другие […]
  • Доконтактная профилактика (дкп) Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции — пероральный прием антиретровирусных пре­паратов с профилактической целью. Подобно химиопрофилактике малярии, […]
  • Расстройства цнс Эфавиренз (EFV). Почти у 40% пациентов эфавиренз вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС: головокружение, бессонницу, ночные кошмары, колебания настроения, […]
  • Если степень соблюдения режима лечения остается недостаточной Несмотря на все усилия, некоторым пациентам не удается улучшить степень соблюдения ре­жима лечения. Принимать это на свой счет или обижаться на пациента, […]

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru