Два ниот + один нниот

Комбинации с ННИОТ, судя по косвенным показателям, не уступают в эффективности схемам с ИП, а может быть и превосходят их. ННИОТ прекрасно проявили себя во многих рандомизи­рованных клинических исследованиях: схемы с EFV превосходили схемы с IDV, NFV, APV/r и схемы из трех НИОТ (Staszewski, 1999; Robbins, 2003; Gulick, 2004; Bartlett, 2004). Схемы с NVP не менее эффективны, чем схемы с NFV и IDV, и превосходят по эффективности схемы из трех НИОТ (Podzamczer, 2002; vanLeeuwen, 2003). При непосредственном сравнении Е^и NVP (ис­следование 2NN) существенных различий между ними выявлено не было (van Leth, 2004).

Результаты недавно проведенных исследований, например, ACTG 5142 и FIRST, по-видимому, подтверждают превосходство ННИОТ (MacArthur, 2006; Riddler, 2008). Преимуществами схем с ННИОТ служат необходимость приема небольшого количества таблеток в сутки и хорошая переносимость. Тем не менее, в отличие от ИП, исследований эффективности ННИОТ с оцен­кой клинических исходов не проводилось.

Кроме того, нет ни данных по отдаленным послед­ствиям, ни данных об эффективности у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Недостатком схем с ННИОТ служит быстрое формирование у вируса перекрестной резистентности. Это может привести к неэффективности лечения, особенно у пациентов с высокой вирусной на­грузкой, хотя это не подтверждено результатами клинических исследований.

На все ННИОТ часто развиваются аллергические реакции. Необходим тщательный контроль состояния печени по причине гепатотоксичности ННИОТ (невирапина), также следует принимать во внимание токсическое действие на ЦНС и потенциальную тератогенность (эфавиренз). TDF+FTC + эфавиренз Относится к наиболее часто применяющимся на сегодняшний день схе­мам.

В исследовании Gilead 934 комбинация TDF+FTC+EFV превзошла по эффективности схему AZT+3TC+EFV по результатам через 48 недель вследствие лучшей переносимости (Gal­lant, 2006; Arribas, 2008). Эта комбинация выпускается в виде комбинированного препарата Ат-рипла®. Необходимо отметить, что в Европе показания к применению Атриплы® более узкие, чем в США.

EMEA (Европейское агентство по оценке качества медицинской продукции) одоб­рило применение Атриплы® только у пациентов, у которых в течение не менее трех месяцев со­храняется снижение вирусной нагрузки до уровня ниже 50 копий/мл на фоне приема текущей схемы АРТ. Кроме того, Атриплу® не следует назначать пациентам, у которых в анамнезе была вирусологическая неэффективность схем АРТ, включавших какой-либо препарат, входящий в состав Атриплы®, или установлена резистентность вируса к любому из компонентов Атриплы®. TDF+FTC + невирапин — альтернативная комбинация с хорошей переносимостью и низкой долгосрочной токсичностью.

В то время как в небольшой итальянском исследовании был уста­новлен более высокий риск вирусологической неэффективности из-за развития резистентности (Lapadula, 2008), предварительные результаты крупного исследования ARTEN недавно проде­монстрировали не меньшую эффективность невирапина по сравнению с усиленным ритона- виром атазанавиром. В этом первом крупном исследовании, в котором напрямую сравнивались эффективность и безопасность ННИОТ и усиленного ритонавиром ИП (оба препарата назнача­лись в сочетании с современной комбинацией НИОТ, например, TDF+FTC), вирусная на­грузка <50 копий/мл была достигнута у 67% и 65% пациентов соответственно (первичная ко­нечная точка исследования) (Soriano, 2009). TDF+3TC + эфавиренз По вирусологической эффективности сопоставима с комбинацией d4T+3TC+EFV, как было установлено в двойном слепом рандомизированном исследовании Gilead 903, однако она существенно лучше переносится (Gallant, 2004).

Получены благоприятные данные по длительному применению этой комбинации — более шести лет (Cassetti, 2007). Однако комбинация TDF+3TC сейчас применяется редко, поскольку нет соответствующих комбиниро­ванных препаратов. Кроме того, нет причин назначать ламивудин вместо эмтрицитабина.

ABC+3TC + эфавиренз (или невирапин) — эти комбинации вошли в число предпочтительных комбинаций для начала АРТ после появления возможностей фармакогенетического HLA-ти-пирования, которое применяется для выявления предрасположенности к развитию реакции гиперчувствительности на абакавир. Комбинация ABC+3TC+EFV изучалась во многих круп­ных клинических исследованиях, в том числе CNA30024 (DeJesus, 2004), ZODIAC (Moyle, 2004) и ABCDE (Podzamczer, 2006), в которых были получены хорошие результаты по ее применению. Данные по применению комбинации ABC+3TC+NVP ограничены.

Необходима осторожность при применении абакавира у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (Reiss, 2009). AZT+3TC + эфавиренз (или невирапин) Раньше широко использовались и изучались во многих ключевых для развития антиретровирусной терапии исследованиях (006, Combine, ACTG 384, 5095, 934). В первые недели после начала приема препаратов могут развиваться побочные эф­фекты.

В исследовании 934 на фоне приема этой схемы часто развивались анемия и расстрой­ство ЖКТ, что существенно умалило эффективность комбинации AZT+3TC по сравнению с комбинацией TDF+FTC (Gallant, 2006; Arribas, 2008). Кроме того, сейчас на первый план вы­ходит еще один недостаток этой схемы — невозможность приема один раз в сутки из-за входя­щего в нее зидовудина. 2. Два НИОТ + один ИП Это единственная трехкомпонентная схема ВААРТ, эффективность которой подтверждена ран­домизированными исследованиями с оценкой клинических исходов (конечных точек) (Hammer, 1997; Cameron, 1998; Stellbrink, 2000).

Многие специалисты до сих пор предпочитают назначать именно такую схему АРТ, особенно при СПИДе или высокой вирусной нагрузке, принимая во внимание высокий генетический барьер к развитию резистентности и стабильную эффектив­ность. В то же время при использовании двух НИОТ и ИП часто страдает степень соблюдения режима лечения из-за иногда большого числа таблеток и относительно частых побочных эф­фектов. Поэтому на выбор ИП могут влиять и такие второстепенные факторы, как наличие опре­деленных требований к хранению препаратов или количество таблеток (см.

таблицу 6.6.6). Таблица 6.6.6. Часто применяемые ИП. Обстоятельства, которые могут повлиять на выбор конкретного препарата DRV/rLPV/rATV/rSQV/rFPV/rКол-во таблеток в сутки34264Прием один раз в суткиданет (в США: да)данетнет (в США: да)Зависимость от приема пищинезависимо отнезависимо отво время едыво время едынезависимо отприема пищиприема пищиприема пищиХранение в холодильникеданетдададаВажные побочные эффектыДиарея (уме­ренная)ДиареяГипербилируби­немия, желтухаДиарея (уме­ренная)ДиареяОсновное исследованиеARTEMISDiverseCASTLEGEMINIKLEAN Далее приведены краткие описания нескольких наиболее часто применяемых схем. TDF+FTC или ABC+3TC + лопинавир/ритонавир: Во многих рекомендациях указывается пред­почтительность применения этой комбинации по сравнению со всеми остальными схемами. Больше данных получено о комбинации TDF+FTC+LPV/r, хотя в исследовании HEAT не было найдено существенных преимуществ этой комбинации по сравнению с комбинацией ABC+3TC+LPV/r (Smith, 2008).

В США LPV/r одобрен для приема один раз в сутки. Данные исследований по эквивалентности режимов приема один и два раза в сутки несколько проти­воречивы. В некоторых исследованиях были получены сопоставимые показатели эффективно­сти и переносимости (Molina, 2007; Gathe, 2009), в то время как в других было показано, что эффективность LPV/r при приеме один раз в сутки несколько ниже, чем при приеме два раза в сутки (Mildvan, 2007; Ortiz, 2008).

Основное преимущество схем с LPV/r состоит в отсутствии необходимости хранения препаратов в холодильнике. TDF+FTC + дарунавир/ритонавир: В исследовании ARTEMIS была доказана его не меньшая эф­фективность по сравнению с TDF+FTC+LPV/r. Возможно, эта комбинация лучше переносится (по выраженности диареи и нарушений липидного обмена) (Ortiz, 2008) Вирусологический ответ остается стабильным даже по прошествии 96 недель (Nelson, 2009).

Еще одно преимущество этой комбинации — возможность приема один раз в сутки. А основной недостаток, который относится ко всем усиленным ритонавиром ИП — необходимость хранения ритонавира в холодильнике. TDF+FTC + атазанавир/ритонавир: Эта комбинация вошла в число схем АРТ для начальной те­рапии в 2008 году.

В сравнительном исследовании CASTLE, в котором участвовало 833 ранее не получавших АРТ пациента, была доказана эквивалентность вирусологической эффектив­ности ATV/r и LPV/r, однако ATV/r обладал лучшей переносимостью и в меньшей степени влиял на липидный обмен (Molina 2008). Хотя в рандомизированном исследовании не было выявлено статистически значимых различий между ATV и ATV/r (Malan, 2008), однако усиление ритонавиром предпочтительнее. Основные доводы в пользу применения этой комбинации — небольшое количество таблеток в сутки и отсутствие неблагоприятного влияния на липидный обмен.

Основной недостаток — гипербилирубинемия, часто проявляющаяся желтухой, которая безвредна для организма пациента, но причиняет ему беспокойство. ABC+3TC (или TDF+FTC) + фосампренавир/ритонавир: В исследованиях NEAT и SOLO была установлена хорошая вирусологическая эффективность этих комбинаций (Gathe, 2004; Ro­driguez-French, 2004). В исследовании KLEAN не было обнаружено существенных различий с LPV/r по эффективности и переносимости.

Показатели частоты развития диареи и повышения уровней липидов крови были сопоставимыми (Eron, 2006). По результатам исследования ALERT FPV/r столь же эффективен, как ATV/r (оба препарата назначались в комбинации с TDF+FTC) (Smith, 2006). В Европе FPV/r не разрешен к применению в режиме приема один раз в сутки.

Доказана возможность усиления меньшей дозой ритонавира (100 мг/сут) (Hicks, 2009). TDF+FTC + саквинавир/ритонавир: В относительно небольшом исследовании GEMINI была доказана не меньшая вирусологическая эффективность SQV/r по сравнению с LPV/r (по ре­зультатам через 48 недель), при этом SQV/r в меньшей степени влиял на уровень триглицеридов крови (Walmsley, 2009). Основной недостаток — необходимость приема большого количества таблеток в сутки и режим приема препаратов два раза в сутки.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru