Гепатотоксичность

На фоне приема АРТ часто повышается активность печеночных ферментов, а тяжелые про­явления гепатотоксичности возникают у вплоть до 6% пациентов. Печеночная недостаточность развивается редко (Nunez, 2005). Проявления гепатотоксичности чаще наблюдаются у паци­ентов с исходными нарушениями функции печени (Soriano, 2008). Тяжелое поражение печени вызывают невирапин, ритонавир и типранавир; сообщалось о случаях смерти от лекарственного гепатита, вызванного невирапином и типранавиром (Rachlis, 2007; Bjornsson, 2006; Chan-Tack, 2008).

Описаны также случаи печеночной недостаточности при лечении дарунавиром, инди-навиром, атазанавиром, эфавирензом, нелфинавиром и различными нуклеозидными анало­гами (Carr, 2001; Clark, 2002). Факторы риска развития тяжелой гепатотоксичности включают повышенную активность пече­ночных ферментов до начала АРТ, хронические гепатиты B или С, сопутствующий прием ге-патотоксичных препаратов, прием ИП, тромбоцитопению и нарушение функции почек (Ser-voss, 2006; Sulkowski, 2002). Пациентам с заболеваниями печени эти препараты можно назначать только под медицинским наблюдением.

Препараты разных групп вызывают гепатотоксические реакции в разные сроки. НИОТ вызы­вают жировую дистрофию печени (предположительно вследствие токсического действия на митохондрии) обычно через 6 и более месяцев от начала терапии (Montessori, 2003). ННИОТ часто вызывают реакции гиперчувствительности в первые 12 недель лечения.

ИП могут вызы­вать проявления гепатотоксичности в течение всего периода лечения, и риск снова выше у па­циентов с хроническим вирусным гепатитом. Одним из возможных объяснений такого фено­мена может служить развитие на фоне АРТ синдрома восстановления иммунной системы (СВИС), при котором происходит усиление цитолитической активности против печеночных клеток, зараженных вирусом гепатита. Из ингибиторов протеазы токсический гепатит чаще вы­зывают усиленные ритонавиром атазанавир, индинавир и типранавир (Sulkowski, 2004).

ННИОТ

При лечении невирапином проявления гепатотоксичности наблюдаются чаще, чем при лече­нии любым другим антиретровирусным препаратом. Встречаются как бессимптомные наруше­ния функции печени, так и клинически выраженные, в том числе быстро прогрессирующая печеночная недостаточность с летальным исходом (Bjornsson, 2006). Тяжелые и смертельные случаи лекарственного поражения печени описаны даже при приеме постконтактной профи­лактики (ПКП), но после однократного приема невирапина с целью ППМР таких случаев не было (Jackson, 2003; McKoy, 2009). Вероятность развития симптоматического лекарственного гепатита, по-видимому, зависит от пола, количества лимфоцитов CD4 и индекса массы тела (ИМТ). В аннотации к Вирамуну® (невирапину) в разделе «Показания к применению» указано, что невирапин не рекомендуется назначать в составе схем АРТ для начальной терапии женщи­нам с количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1, за исключением случаев, когда польза от та­кого лечения несомненно перевешивает связанный с ним риск. Риск развития тяжелых про­явлений гепатотоксичности напрямую связан с количеством лимфоцитов CD4 на момент начала терапии (чем выше количество лимфоцитов CD4, тем выше риск гепатотоксичности). При ретроспективном анализе базы данных компании Boehringer Ingelheim было установлено, что у женщин риск симптоматического лекарственного гепатита, вызываемого невирапином, в три раза выше, чем у мужчин. У женщин с количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1 риск симптоматического лекарственного поражения печени в 12 раз выше, чем у женщин с количе­ством лимфоцитов CD4 <250 мкл-1. У мужчин с количеством лимфоцитов CD4 >400 мкл-1 риск симптоматического лекарственного поражения печени в 5 раз выше, чем у мужчин с количе­ством лимфоцитов CD4 <400 мкл-1. Подавляющее большинство этих пациентов ранее не по­лучали АРТ. В когортном исследовании с участием ранее не получавших антиретровирусные препараты беременных, которое было проведено в Мозамбике, тяжелые проявления гепато-токсичности также наблюдались чаще при более высоких показателях количества лимфоцитов CD4. Риск в особенности повышен для пациентов, ранее не получавших АРТ. Переход на схему с невирапином на фоне достаточного подавления вирусной нагрузки, по-видимому, не сопро­вождается существенным увеличением риска гепатотоксичности (Mallolas, 2006; De Lazarri, 2008; Kesselring, 2009). В одном открытом сравнительном исследовании с участием 742 пациентов, получавших либо АРТ с невирапином, либо АРТ с эфавирензом, в котором были выделены группы ранее не по­лучавших АРТ пациентов, пациентов с обширным анамнезом АРТ и пациентов на резервной терапии, не было выявлено увеличения риска гепатотоксичности у пациентов, получавших NVP, а также не было выявлено зависимости риска гепатотоксичности от пола или от выражен­ности Т-клеточного иммунодефицита (Manfredi, 2006). К факторам риска гепатотоксичности, по-видимому, относится хронический гепатит C. Паци­ентам с гепатитом С не рекомендуется назначать невирапин (Torti, 2007). Кроме того, риск симптоматического лекарственного поражения печени на фоне приема невирапина повыша­ется у женщин с индексом массы тела ниже 18,5 (Sanne, 2005). Проявления гепатотоксичности обычно появляются в начале терапии (в первые 18 недель) и могут усиливаться с переходом в печеночную недостаточность несмотря на наблюдение за ла­бораторными показателями. Это относится только к невирапину и нехарактерно для остальных антиретровирусных препаратов. Если активность печеночных ферментов на фоне лечения возрастает до величины, превышаю­щей верхнюю границу нормы (ВГН) более чем в 3,5 раз, невирапин следует отменить немед­ленно. Если после отмены невирапина активность печеночных ферментов возвращается к норме и у пациента нет симптомов гепатита, сыпи, гриппоподобных симптомов, лихорадки или других признаков нарушения функции печени, возможно возобновление лечения невира­пином (решение принимает врач индивидуально для каждого пациента). Однако возобновлять лечение невирапином можно только под медицинским контролем с частым определением по­казателей функции печени. При повторном появлении признаков нарушения функции печени невирапин отменяют навсегда. При появлении клинических симптомов гепатита (отсутствие аппетита, тошнота, желтуха и др.) невирапин следует немедленно отменить и впоследствии не возобновлять. Выраженные проявления гепатотоксичности наблюдались при применении комбинации не-вирапина и этравирина (Johnson, 2009). Небольшие повышения активности ферментов на фоне приема эфавиренза обычно не приводят к зна

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru