Каковы причины недостаточного подавления вирусной нагрузки?

Вирусная нагрузка больше 50 копий/мл не всегда свидетельствует о наличии у вируса мутаций резистентности. Часто это просто «всплеск» вирусной нагрузки (см. раздел 4 «Цели и принципы АРТ», глава 6). Эти кратковременные и почти всегда небольшие повышения вирусной нагрузки обычно не имеют значимых последствий.

Однако вирусная нагрузка выше порога определения может указывать на вирусологическую неэффективность схемы лечения. Ее причиной также могут быть недостаточные сывороточные концентрации антиретровирусных препаратов (по возможности, их нужно регулярно определять). Возможны нарушения всасывания, лекарст­венные взаимодействия или всего лишь недостаточная доза (в частности, если пациент круп­ный, с большим весом).

Кроме того, очень важна степень соблюдения режима лечения. Необходимо расспрашивать па­циента о том, что ему мешает соблюдать режим терапии. Слишком много таблеток?

Невыпол­нимые требования к приему пищи? Удобнее ли будет принимать препараты один раз в день? Есть ли другие причины (например, депрессия)?

Плохо разобрались, как именно принимать препараты? Пациенту необходимо напоминать, что нарушение режима лечения может привести к появлению у вируса устойчивости к лекарственным препаратам. Если у пациента выявляется виремия выше порога определения при достаточной концентрации препаратов в крови (для исключения «всплеска» виремии следует повторно определить вирусную нагрузку через не­сколько недель), схему лечения необходимо изменить безотлагательно.

Насколько опасно продолжать прием неэффективной схемы? Особенно опасно продолжать прием схемы с ННИОТ, поскольку в этой ситуации вирус быстро приобретает перекрестную резистентность ко всем препаратам этой группы. Следовательно, при неэффективности ННИОТ менять схему АРТ надо быстрее, чем при неэффективности прочих схем. В этом случае даже незначительное промедление в несколько дней или недель может привести к тому, что время будет упущено безвозвратно.

Помимо ННИОТ, следует ожи­дать быстрого развития резистентности вируса к 3TC/FTC и, возможно, к ингибитору интег-разы ралтегравиру. Если схема содержит ИП и не содержит ННИОТ, времени чуть больше, но и здесь действует общий закон: чем выше вирусная нагрузка в момент перехода на новую схему, тем меньше шансов на успех. Затягивать с заменой схемы АРТ нельзя.

Какие имеются возможности и каковы будут последствия замены терапии? Чем больше возможностей выбора, тем скорее их следует использовать. Повысить антиретро-вирусную активность схемы терапии зачастую довольно просто (например, включить в схему абакавир + ННИОТ). В подобных ситуациях изменить или усилить схему АРТ проще.

С другой стороны, в некоторых случаях разумнее не менять схему АРТ даже при неполном по­давлении вирусной нагрузки. Часто вирусная нагрузка не превышает исходную величину, и ко­личество лимфоцитов CD4 либо остается стабильным, либо даже повышается. Некоторые спе­циалисты рекомендуют в таких ситуациях подождать.

Ожидается появление резистентности к НИОТ, поэтому при выжидании сохраняются возможности применения ННИОТ и ИП в бу­дущем. Даже при уже сформировавшейся множественной резистентности вируса, возможно, у вас есть немного времени (см. выше).

Нет смысла назначать сразу препараты новых групп, особенно пациентам, которые испытывают трудности с соблюдением режима терапии. С переходом на новую схему терапии степень соблюдения режима лечения автоматически не улучшится. Не­обходимо разговаривать с пациентом, выяснять, что его устраивает, а что нужно изменить, опре­деляя тем самым готовность пациента к усилению или изменению схемы АРТ.

Вирусологическая неэффективность: принять во внимание до замены схемы терапии Насколько быстро формируется резистентность вируса к препаратам, входящим в схему терапии (генетический барьер к развитию резистентности вируса)? Препараты группы ННИОТ, 3TC/FTC, ралтегравир: быстрое развитие резистентности; необходимо как можно скорее заменить схему АРТ. Чем ниже вирусная нагрузка, тем больше шансов, что новая схема будет эффективной. А вы уверены, что это вирусологическая неэффективность терапии, а не кратковременное повышение вирусной нагрузки («всплеск»)? Есть ли другие причины превышения вирусной нагрузкой порога определения? Может быть, нарушено всасывание препаратов? Или пациент плохо соблюдает режим лечения? Какие еще препараты пациент принимает без ведома лечащего врача? Спросите его об этом. Быть может, врач общей практики прописал ему желудочные средства (например, ингибиторы протонной помпы) или врач-натуропат посоветовал принимать какие-то фи­топрепараты? Попросите пациента принести их и показать вам. Соблюдал ли пациент режим приема препаратов текущей схемы? Или, может быть, он что-то не так понял? Были ли перерывы в приеме препаратов? Каковы концентрации препаратов в крови? А что утверждает пациент? Какие есть возможности для замены терапии? Какое значение замена терапии имеет для пациента? Готов ли пациент начать новую схему терапии? Есть ли результаты достаточно свежего теста на резистентность вируса? (Если нет, выпол­нить его.) Если к препаратам текущей схемы уже сформировалась резистентность (у вируса обнару­жены значимые мутации резистентности), не торопитесь. Тщательно подготовьте пациента к переходу на новую схему АРТ, возможно, больше времени уделяя вопросам соблюдения режима лечения.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru