Комбинации, которые не следует применять в составе первой схемы арт

Недостаточно эффективными считаются все одно - и двухкомпонентные схемы АРТ, прежде всего — схемы из двух НИОТ. По данным клинического испытания INCAS, сочетание одного НИОТ с одним ННИОТ тоже крайне нежелательно (Montaner, 1998). При назначении НИОТ необходимо следить, чтобы они не были аналогами одного и того же основания. Иными сло­вами, бессмысленно комбинировать аналоги тимидина (зидовудин и ставудин) или аналоги цитидина (эмтрицитабин и ламивудин).

Более того, аналоги тимидина зидовудин и ставудин являются фармакологическими антагонистами (Havlir, 2000; Pollard, 2002). Ритонавир не следует использовать в качестве самостоятельного препарата, поскольку в тера­певтической дозе он очень плохо переносится. Сейчас больше нет оснований включать ddI, d4T, индинавир или нелфинавир в схемы первого ряда.

Некоторые препараты не одобрены для применения у ранее не получавших АРТ пациентов; к ним относятся энфувиртид, ралтегравир и маравирок (эта ситуация, возможно, изменится в ближайшие месяцы), а также этравирин, делавирдин и типранавир. Делавирдин (Хивид®), саквинавир в мягких желатиновых капсулах (Фортоваза®) и ампренавир (Агенераза®) больше не выпускаются. Комбинации ННИОТ: все ННИОТ являются неконкурентными антагонистами, кроме того, все ННИОТ вызывают сыпь, поэтому при назначении двух ННИОТ очень сложно установить, какой именно препарат стал причиной аллергической реакции.

При одновременном приеме не-вирапина и эфавиренза существенно снижаются сывороточные концентрации эфавиренза (Veld-kamp, 2001). По прошествии исследования 2NN стало окончательно ясно, что сочетать эфави­ренз с невирапином нельзя: в группе получавших эту комбинацию результаты были значительно хуже, чем в прочих группах, причем в основном из-за высокой токсичности (Van Leth, 2004). Тенофовир нельзя использовать в составе схем из трех НИОТ: слишком многими исследова­ниями показана низкая частота вирусологической эффективности таких схем, особенно при сочетании тенофовира с комбинацией ABC+3TC (Hoogewerf, 2003; Jemsek, 2004; Khanlou, 2005; Gallant, 2005) (см.

выше «Три или четыре НИОТ»). TDF+ddI: по меньшей мере в пяти исследованиях, в которых назначалась комбинация TDF+ddI в сочетании с ННИОТ, была зарегистрирована ее крайне низкая эффективность. Не­которые исследования по этой причине даже были завершены досрочно (Leon, 2005; Podzam-czer, 2005; Maitland, 2005; van Lunzen, 2005; Torti, 2005).

Самая низкая эффективность отмеча­лась у пациентов с выраженным иммунодефицитом и высокой вирусной нагрузкой. Компания BMS опубликовала предупредительное письмо о недопустимости применения комбинации TDF+ddI. Кроме того, сообщалось о снижении количества лимфоцитов CD4 у пациентов, по­лучавших эту комбинацию, даже на фоне хорошего вирусологического ответа (Kakuda, 2004; Barrios, 2005).

Пока специалисты не пришли к единому мнению по поводу причины снижения количества лимфоцитов, однако это может быть следствием неблагоприятных лекарственных взаимодействий между тенофовиром и диданозином. Сообщалось о высокой токсичности этой комбинации, и, в особенности, о случаях развития панкреатита (Martinez, 2004; Masia, 2005). На основании приведенных выше данных можно сделать вывод о том, что этой комбинации больше нет места в антиретровирусной терапии.

Постепенное начало терапии: прием всех препаратов необходимо начинать одновременно. В исследованиях были выявлены высоко значимые различия между группами пациентов, начав­ших АРТ с приема сразу всех (трех) антиретровирусных препаратов, и начавших АРТ с приема двух из трех входящих в схему антиретровирусных препаратов (Gulick, 1998; Ait-Khaled, 2002). Постепенное начало лечения влечет отдаленные последствия: по данным крупного когортного исследования, риск вирусологической неэффективности терапии на протяжении многих лет после начального периода приема двухкомпонентной терапии повышен в два раза, даже если пациент принимал два препарата всего несколько недель (Phillips, 2002).

Таким образом, начи­нать прием трехкомпонентной схемы АРТ постепенно, как это иногда делают из-за опасений развития побочных эффектов, неправильно и опасно. Ошибки назначения первой схемы АРТ, которых можно избежать Терапия одним или двумя препаратами (за исключением контролируемых исследований), а также постепенное начало терапии — всегда следует начинать с полноценной схемы АРТ, при этом прием всех препаратов следует начинать одновременно. Начинать терапию с низких доз препаратов (за исключением невирапина). Энфувиртид, делавирдин, типранавир, этравирин, ралтегравир, маравирок не одобрены для применения у пациентов, ранее не получавших АРТ. Возможно, в 2009 году ралтегравир будет одобрен для лечения этой категории пациентов. ddC (Хивид®), SQV-МЖК (Фортоваза®), ампренавир (Агенераза®) — производство и про­дажа прекращены. Ритонавир (плохо переносится — только для использования в качестве фармакологиче­ского усилителя). AZT+d4T и 3TC+FTC (антагонисты). TDF+ddI (разные причины), d4T+ddI (усиление токсичности). TDF в составе схем из трех НИОТ (особенно не включающих аналоги тимидина). Одновременное назначение ABC и ННИОТ без предварительного HLA-типирования (риск аллергических реакций). Эфавиренз + невирапин (слишком токсичная комбинация).

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru