Лабораторный контроль функции почек

Всем ВИЧ-инфицированным необходимо определять уровни электролитов в крови (калия, нат­рия, кальция и фосфата) и сывороточного креатинина (клиренс креатинина) каждые 3 месяца. Кроме того, каждые 3 месяца следует выполнять анализ мочи на глюкозурию, протеинурию, эритроцитурию и лейкоцитурию. При обнаружении выраженной протеинурии или повышения сывороточного уровня креати-нина необходимо направить больного к нефрологу (при необходимости выполняется биопсия почки). Нельзя терять время при обнаружении быстрого повышения уровня креатинина (воз­можен быстропрогрессирующий гломерулонефрит), или повышения ЛДГ в сочетании с гипер-билирубинемией и тромбоцитопенией (гемолитико-уремический синдром, ГУС), или тяжелого нарушения электролитного баланса (особенно гиперкалиемии), или неконтролируемого аци­доза, который у пациентов, получающих АРТ, может оказаться лактацидозом.

Бессимптомная незначительная протеинурия без повышения креатинина может наблюдаться у трети не получающих АРТ пациентов. В этом случае необходимо следить за ее динамикой, выполняя анализы мочи каждые 3 месяца. Тяжесть протеинурии можно оценивать по отноше­нию уровня белка к уровню креатинина в разовом анализе мочи, которое в норме меньше еди­ницы (например, при концентрации белка в моче 120 мг/дл и уровне креатинина в моче 30 = протеинурия 4 г/сут).

Количественная оценка риска заболевания почек•Оценка протеинурии по отношению уровня белка к уровню креатинина в разовом анализе мочи Ультразвуковое исследование При необходимости, консультация нефрологаПервичный осмотр после впервые уста­новленного диагноза ВИЧ-инфекцииПатологические отклоненияГ Семейный анамнез Этническая принад­лежность Количество лимфо­цитов CD4 Вирусная нагрузка Прием нефротоксич-ных препаратов в анамнезе Сопутствующие за­болевания (сахар­ный диабет артери­альная гипертензия, гепатит С)Протеинурия > 1 при исследовании с помощью тест-полоски Клиренс креатинина или СКФ <60 мл/мин на 1,73 м2•ГАнализ мочи (на протеинурию) Уровень креатинина в сыворотке крови (определение клиренса креатинина Или СКФ)При отсутствии факторов риска заболевания почек - клиническое наблюдениеНет патологических отклоненийПри наличии факторов риска* хронического заболевания почек - ежегодный осмотр*Пациенты, у которых повышен риск хронического заболевания почек: африканцы и афроамериканцы, больные сахарным диабетом, артериальной гипертензией или гепатитом С; количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1; РНК ВИЧ > 4000 копий/мл. Источник: Gupta, 2005. Рисунок 20.1. Алгоритм скринингового обследования на ВИЧ-ассоциированные заболевания. С изме­нениями в соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционистов (Infectious Diseases Society of America, IDSA) Снижение функции почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией следует трактовать как симптомати­ческую ВИЧ-инфекцию, поэтому следует рассмотреть вопрос о назначении антиретровирусной терапии. При проведении обследования необходимо воздержаться от введения контраста для визуализации мочевых путей, особенно при нарушении функции почек, протеинурии и всех формах заболеваний со сниженным объемом циркулирующей крови (включая цирроз печени), чтобы не допустить развития почечной недостаточности, обусловленной контрастным веще­ством. ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВИЧ-АН) ВИЧ-АН характеризуется быстрым снижением функции почек, особенно у афроамериканцев. Факторами риска служат генетическая предрасположенность (97% афроамериканцев), мужской пол и наркозависимость. У большинства пациентов наблюдается тяжелый иммунодефицит с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 (только в 20% случаев количество лимфоцитов в пределах нормы). Сообщалось об отдельных случаях быстрого развития почечной недостаточности на фоне острой ВИЧ-ин­фекции. По-видимому, риск развития ВИЧ-АН не зависит от уровня вирусной нагрузки или продолжительности ВИЧ-инфекции. Типична нефротическая протеинурия с потерей белка боле 3,5 г/сут, однако протеинурия может быть минимальной. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к терминальной ста­дии почечной недостаточности (и необходимости диализа) менее чем за 10 месяцев (Szczech, 2001). Артериальное давление в норме или несколько повышено; почки при ультразвуковом исследовании не увеличены в размерах. Несмотря на гемодиализ, смертность в течение года составляет 50%; при применении антиретровирусной терапии она составляет примерно 30%. Гистологическая картина в биоптате почки в большинстве случаев (70%) соответствует очаго­вому сегментарному склерозирующему гломерулонефриту (ОСГН), который также часто на­блюдается при «злокачественной артериальной гипертензии» у афроамериканцев. Однако у ВИЧ-инфицированных симптомы гломерулонефрита могут быть обусловлены и другими при­чинами, например, амилоидозом почек (Daugas, 2005). Опубликованы описания единичных случаев, в которых при исходном гистологическом исследовании ткани почки ВИЧ обнаружи­вался в базальной мембране клубочков. Впоследствии было зарегистрировано впечатляющее улучшение гистологической картины на фоне АРТ (Winston, 2001). Опыт лечения других форм ОСГН показывает, что только ранее начало АРТ (т. е. до начала руб­цевания клубочков как стадии течения ВИЧ-АН) может принести успех. Действовать нужно быстро: течение ВИЧ-АН не зависит от количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки, но действие ВИЧ на почки необходимо устранить. Конкретных рекомендаций по выбору анти-ретровирусных препаратов нет, однако следует учитывать, что препараты по-разному выводятся почками и может потребоваться коррекция дозы (например, для НИОТ при СКФ <60 мл/мин). К терапии следует добавить ингибиторы АПФ (см. таблицу 2). О необходимости применения стероидов существуют разные мнения (1 мг/кг/сут в течение 2—11 недель), однако в США их часто применяют одновременно с началом ВААРТ, особенно в случаях, когда течение
заболе­вания напоминает волчанку (Haas, 2005; Gupta, 2005).

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru