Лечение вич — базовые сведения

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые был описан и выделен как само­стоятельная нозологическая форма еще в 1981 году. В первых публикациях сообщалось о не­обычном повышении заболеваемости саркомой Капоши (СК) и пневмоцистной пневмонией (ПП); в то время эти заболевания относились к редким. Оба заболевания встречались не только достаточно редко, но и были характерны для совершенно разных групп пациентов (так, сарко­мой Капоши в основном болели пожилые мужчины средиземноморского происхождения, а пневмоцистная пневмония развивалась у пациентов с лейкозом после интенсивной терапии), и появление этих заболеваний, свидетельствующих о тяжелом иммунодефицитном состоянии, у молодых людей, не входящих в соответствующие группы риска, наблюдалось впервые. По­скольку первые случаи новой болезни были выявлены среди мужчин, вступающих в половые сношения с мужчинами, эта группа населения была подвергнута осуждению, а заболевание стало символом недостойного поведения.

Первоначально предполагалось наличие причинно-следственной связи между заболеванием и особенностями образа жизни (поведенческими уста­новками), однако в 1983 году была установлена истинная причина возникновения СПИДа — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). В 1987 году первый антиретровирусный препарат — AZT (зидовудин, Ретровир®) — был одоб­рен для лечения ВИЧ-инфекции. Несмотря на то, что монотерапия AZT не обеспечивала дли­тельную супрессию репликации ВИЧ, клинические и лабораторные проявления ВИЧ-инфек­ции на фоне приема AZT (в суточной дозе 1500 мг) на время уменьшались, а срок наступления стадии СПИДа немного отдалялся.

То, что произошло в дальнейшем — уникально для всей ис­тории медицины: за несколько лет после открытия ВИЧ-инфекция перешла из разряда безна­дежных и смертельных в разряд хронических, поддающихся лечению заболеваний. Благодаря быстрому появлению новых классов антиретровирусных препаратов и внедрению концепции высокоактивной антиретровирусной терапии (сокращенно ВААРТ; в этой книге используется сокращение АРТ) появилась возможность добиваться длительной супрессии репликации ви­руса, тем самым предотвращая дальнейшее прогрессирование заболевания в течение всего вре­мени, пока антиретровирусные препараты принимаются регулярно и переносятся пациентом. Долгосрочные токсические эффекты и формирование резистентности вируса заставляют ис­следователей разрабатывать новые препараты с иными механизмами действия или с улучшен­ными профилями резистентности.

Одновременно упрощаются схемы приема препаратов и улучшается их переносимость. В 2009 году насчитывалось уже несколько схем АРТ с приемом 1—3 таблеток один раз в сутки. Все эти достижения не уменьшают значимость возможных проблем, связанных с пожизненным приемом лекарственных препаратов, в частности, обусловленных необходимостью строгого со­блюдения режима приема препаратов и долгосрочными токсическими эффектами.

За 10 лет применения антиретровирусных препаратов проблемы, связанные с долгосрочными токсиче­скими эффектами, изучены лишь частично. Необходимо по-прежнему принимать все меры, чтобы не допускать новых случаев инфицирования ВИЧ. Помимо дальнейшего улучшения АРТ и разработки новых лечебных стратегий, таких как полное уничтожение вируса, необходимо сосредоточить усилия на профилактике ВИЧ-инфекции для противодействия распростране­нию заболевания.

Эпидемия ВИЧ-инфекции

В 1981 году в Morbidity and Mortality Weekly Report («Еженедельном бюллетене CDC по заболе­ваемости и смертности») и, позднее, в New England Journal of Medicine («Медицинском журнале Новой Англии») были опубликованы первые три клинических описания случаев СПИДа. В этих публикациях описывалась эпидемия внебольничной пневмоцистной пневмонии у ранее здоровых гомосексуальных мужчин, в большинстве случаев сопровождающаяся кандидозным стоматитом, а также изъязвлениями в перианальной области, вызванными хронической гени-тальной герпетической инфекцией (Gottlieb, 1981a; Gottlieb, 1981b; Masur, 1981; Siegal, 1981). Немного позже, в июне 1982 года, CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Центры по контролю и профилактике заболеваний) сообщили о трех случаях пневмоцистной пневмонии у больных гемофилией (CDC, 1982a).

В том же году был описан случай криптоспоридиоза у больного гемофилией в штате Пенсильвания (Eyster, 1982) и случай появления клинических симптомов СПИДа у ребенка после переливания крови (CDC, 1982b). После регистрации слу­чаев СПИДа среди больных гемофилией было выдвинуто предположение об инфекционной природе этого заболевания (Marx, 1982). В частности, сходство групп риска по развитию СПИДа и гепатита B легло в основу гипотезы о вирусной природе СПИДа.

Исследования случаев СПИДа в разных группах риска быстро выявили несколько общих ха­рактеристик: по сравнению со здоровыми лицами, у всех больных СПИДом обнаруживалось сниженное количество Т-лимфоцитов, несущих рецептор CD4 (лимфоцитов CD4). Кроме того, наблюдалось относительное и абсолютное увеличение количества Т-лимфоцитов, несущих ре­цептор CD8, и уменьшение пролиферативной активности лимфоцитов при их стимуляции ми-тогенами (Gottlieb, 1981; Masur, 1981; Siegal, 1981; Mildvan, 1982; Stahl, 1982). Вскоре выясни­лось, что появление клинических симптомов СПИДа не было обязательным условием для развития иммунодефицита.

Случаи нарушения клеточного звена иммунитета, сопровождаю­щееся только генерализованной лимфаденопатией (без характерных симптомов других забо­леваний), уже были раньше описаны у мужчин, вступающих половые сношения с мужчинами (Kornfeld, 1982; Stahl, 1982). В январе 1983 года были описаны два случая лимфаденопатии у больных гемофилией; в обоих случаях было выявлено выраженное нарушение функции кле­точного звена иммунитета (Ragni, 1983). На основании этих сообщений было сделано два пред­положения: 1) лимфаденопатия и наблюдаемые нарушения клеточного иммунитета, возможно, предваряют наступление стадии СПИДа, и 2) инфекционный возбудитель СПИДа, возможно, способен передаваться через кровь и ее продукты.

Впоследствии появились многочисленные публикации данных исследований нарушений клеточного иммунитета у больных гемофилией. Наиболее важным открытием было обнаружение снижения отношения CD4/CD8 в результате относительного и (или) абсолютного уменьшения количества лимфоцитов CD4 в сочетании с увеличением количества лимфоцитов CD8. Нормальные показатели субпопуляций лимфоцитов обнаруживались только у пациентов, получавших препараты факторов свертывания в неболь­шом количестве, и у пациентов, препараты факторов свертывания для которых были получены из пулов плазмы, взятой у небольшого количества доноров (Luban, 1983; Rasi, 1984).

Выдвигались разные гипотезы для объяснения выявленных нарушений иммунитета у больных гемофилией. В частности, их пытались объяснить хронической антигенной стимуляцией, об­условленной заместительным введением факторов свертывания. Другие специалисты считали эту гипотезу маловероятной, аргументируя это тем, что до появления СПИДа риск развития инфекционных заболеваний у больных гемофилией был сопоставим с другими группами на­селения (за исключением вирусных инфекций, в частности, гепатита В и гепатита ни-А-ни-В, передающихся с кровью и ее продуктами).

В целом, в то время специалисты не предполагали, что заместительная терапия факторами свертывания может играть роль в развитии СПИДа (Anonymous, 1983; Goldsmith, 1983). Развитие СПИДа, в частности, у мужчин, вступающих в половые сношения с мужчинами, пытались объяснить цитомегаловирусной инфекцией, упо­треблением внутривенных наркотиков, вдыханием амилнитрита (попперсов), воздействием чу­жеродных белков (сперматозоидов) (Essex, 1997). В 1983 году разными группами специалистов была выдвинута гипотеза о том, что СПИД может вызываться вариантом Т-лимфотропного ретровируса (HTLV-I), который был открыт в 1980 году группой ученых под руководством Роберта Галло (Essex, 1983; Gallo, 1983).

В пользу этой гипотезы было выдвинуто несколько аргументов. Во-первых, в то время HTLV-I был единствен­ным известным вирусом, способным инфицировать человеческие лимфоциты CD4 (Poiesz, 1980). Во-вторых, пути передачи HTLV-I совпадали с путями передачи предполагаемого ин­фекционного агента, вызывающего СПИД: половой путь передачи, парентеральный путь пе­редачи (с кровью и ее продуктами) и перинатальный путь передачи (Essex, 1982).

Первые эксперименты по выделению HTLV-I или - II были лишь частично успешными. Хотя у небольшой группы больных СПИДом были обнаружены антитела, перекрестно реагирующие с геномными последовательностями вирусов HTLV, в целом реакционная способность сыво­ротки была низкой, и указывала на возможное наличие сопутствующей инфекции вирусом HTLV. Полученные результаты позволили сделать предположение о том, что СПИД вызывает вирус, геном которого в большей степени отличается от генома HTLV-I и - II, что объясняет слабую реакционную способность сыворотки.

Действительно, вскоре был открыт вирус HTLV-III, впоследствии названный вирусом иммунодефицита человека I типа (ВИЧ-1) — вирус, ко­торый вызывает СПИД (Barre-Sinoussi, 1983; Popovic, 1984). В 2008 году французские ученые Люк Монтанье и Франсуаза Барре-Синусси получили Нобелевскую премию в области меди­цины за открытие ВИЧ-1.

Пути передачи

Основные пути передачи ВИЧ: 1. половое сношение без презерватива с ВИЧ-инфицированным (особенно в случае определяе­мого уровня РНК ВИЧ); 2. использование общих принадлежностей для инъекций, особенно среди потребителей инъ­екционных наркотиков; 3. вертикальный путь передачи ВИЧ от ВИЧ-инфицированной матери ребенку (во время бе­ременности, родов или после родов, через грудное молоко). Все остальные пути передачи (если рассматривать основную массу случаев заражения ВИЧ-инфекцией) встречаются значительно реже. Среди них следует отметить заражение ВИЧ через переливания крови или ее продуктов в странах, где не введена обязательная проверка всех об­разцов донорской крови на ВИЧ. Исключительно редки случаи заражения при попадании инфицированной крови на открытую рану или на слизистую оболочку, а также при укусе (Bartholomew, 2008). Недавно сообщалось о трех случаях передачи вируса от инфицированных матерей новорожденным, предположи­тельно, через пережеванную для малышей пищу (Gaur, 2008). Однако такие способы передачи инфекции носят казуистический характер. Данные крупных регистров, в частности, регистра CDC, которые анализировались на предмет выявления других способов передачи ВИЧ, свиде­тельствуют о том, что ВИЧ не передается при ежедневных бытовых контактах, например, при совместном использовании ванной комнаты и туалета или при питье из одной чашки. В меди­цинских учреждениях не было зарегистрировано ни одного случая заражения медработника после попадания слюны, мочи или крови ВИЧ-инфицированного пациента на неповрежден­ную кожу (Henderson, 1990).

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru