Нарушение функции почек при вич-инфекции

На долю кровотока в почках приходится четверть сердечного выброса, хотя почки составляют всего 0,5% от общей массы тела. Каждые 20 минут, то есть 70 раз в сутки, через почки фильтру­ется весь объем плазмы крови. В связи с этим клубочки почек поражаются при любой гемато­генной инфекции. Вирусная инфекция может вызывать первичный гломерулонефрит, в то время как иммунные реакции приводят к вторичному гломерулонефриту.

ВИЧ-инфекция, ге­патиты B и C, а также бактериальные инфекции могут также вызывать болезни почек. Нефро-токсичные лекарственные препараты вызывают повреждение интерстиция, в частности, ка­нальцев почек, поэтому в эпоху антиретровирусной терапии нам предстоит все чаще сталкиваться с лекарственным интерстициальным нефритом.

Профилактика нарушения функции почек

Хотя смертность от СПИДа существенно снизилась на фоне АРТ, в настоящее время наблюда­ется выраженный рост случаев развития органной недостаточности — сердца, печени и почек (Selik, 2002). Острая почечная недостаточность развивается в два раза чаще, чем у не инфици­рованных ВИЧ пациентов, и скорректированные показатели больничной смертности также ощутимо выше (Wyatt, 2006). Необходимо соблюдать те же принципы здорового образа жизни, что и при сахарном диабете и других метаболических расстройствах — отказаться от курения и поддерживать артериальное давление ниже уровня 130/80 мм. рт. ст. Профилактика или лечение сахарного диабета и других метаболических расстройств, по-видимому, позволяет сохранить функцию почек в течение длительного времени. Обнаружение связанных с ВИЧ-инфекцией изменений в клубочках и канальцах почек должно быть основанием для начала и продолжения АРТ под тщательным медицинским наблюдением с настороженностью в отношении любых признаков нефротоксичности.

Клинические проявления и диагностика нефропатии

Основные симптомы гломерулонефрита (ГН) — протеинурия и «нефритический осадок». Кли­нически проводят дифференциальный диагноз между нефротическим синдромом (потерей белка), острым нефритическим синдромом (обнаружение акантоцитов в моче как признака ГН), быстропрогрессирующим ГН (развитие почечной недостаточности в течение нескольких дней), бессимптомной протеинурией или гематурией и хроническим ГН. Все эти заболевания требуют разного лечения. Вести таких больных необходимо совместно с нефрологом. ВИЧ-ас-социированная нефропатия (ВИЧ-АН) представляет собой разновидность гломерулонефрита и проявляется в случае развития нефротического синдрома отеками, гипоальбуминемией, ги-перлипидемией и протеинурией с потерей белка более 3,5 г/сут.

Однако протеинурия может быть минимальной. Появление протеинурии и эритроцитурии патогномонично для гломеру-лонефрита и в сочетании с «нефритическим осадком» обычно позволяет подтвердить диагноз. При исследовании осадка мочи с помощью поляризующего микроскопа опытный лаборант легко определит почечное (гломерулярное) происхождение эритроцитов по наличию в осадке акантоцитов (эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист).

Более пяти акантоцитов в поле зрения — очень важный симптом гломерулонефрита. Массивную эритроцитурию (кровотечение) из мочевыводящих путей ниже лоханки (опухоль мочевыводя-щих путей) исключают с помощью ультразвукового исследования и, при необходимости, ци­стоскопии. Клинические симптомы зависят от степени протеинурии и нарушения функции почек или по­чечной недостаточности.

Степень выраженности отеков, общей слабости и утомляемости, вос­приимчивости к инфекциям, гиперлипидемии, анемии, метаболического ацидоза, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, а также тромбоза вен и впервые появляющейся артериальной гипертензии зависят от степени и длительности почечной недостаточности. Повышение уровня сывороточного креатинина следует ожидать только после снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <50%. Необходимо тщательно следить за клиренсом креатинина, чтобы не пропустить начало развития почечной недостаточности.

Поскольку трудно организовать дву­кратный сбор суточной мочи, в настоящее время для расчета клиренса креатинина предложены разные формулы. Наиболее широко применяются три из них. 1.

Формула Кокрофта-Голта: КК = (140 — возраст (годы)) х масса тела (кг)/(72 х креатинин сы­воротки (мг/дл)). Для женщин результат умножают на 0,85. 2. Формула MDRD: более точная, нужны только лабораторные данные (креатинин, мочевина, возраст и пол). КК (MDRD) = 170 x креатинин [мг/дл]-0,999 x возраст —0,176 x (мочевина [мг/дл] x 0,46)-0,170 x аль­бумин [г/дл]-0,318 (для женщин результат умножают на 0,762) 3. Клиренс цистатина С: цистатин С представляет собой низкомолекулярный белок, который постоянно образуется в организме и свободно фильтруется. Его фильтрация не зависит от пола, мышечной массы, и возраста. Внутрииндивидуальная вариабельность (разброс значений из­мерений у одного и того же больного за определенный промежуток времени) минимальна (<5%). Поэтому он является более чувствительным показателем снижения скорости клубочко-вой фильтрации, чем креатинин, и способен выявить раннее начало почечной недостаточности еще при нормальном уровне креатинина. Однако этот метод довольно дорогостоящий. Формула: СКФ (мл/мин//1,73м2) = 78 x 1/цистатин (мг/л) + 4 или: 87 x 1/цистатин (мг/мл) — 6,9 При интерстициальной нефропатии (ИН) не происходит повреждения клубочков. При ИН, особенно вызванной индинавиром, наблюдается стерильная лейкоцитурия как признак интер-стициального повреждения и может прогрессировать нарушение функции почек. При лейкоцитурии необходимо попытаться выявить возбудителя (посев средней порции мочи), чтобы начать антибиотикотерапию с учетом резистентных свойств, поскольку интерстициальнй нефрит может быть бактериальной природы. При абактериальной лейкоцитурии необходимо исключить туберкулез почек мочевых путей. Развитие синдрома Фанкони указывает на повреждение канальцев почек (тубулотоксическое действие препаратов). Обнаруживаются глюкозурия и фосфатурия при нормальном уровне глю­козы крови (ниже почечного порога для глюкозы) и гипофосфатемия. Клиническая симпто­матика очень неспецифична — пациент жалуется лишь на общую слабость и недомогание. По­вышение уровня сывороточного креатинина часто обнаруживается на поздних стадиях (если вообще обнаруживается).

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru