Оппортунистические инфекции (ои)

Кристиан Хоффман В индустриальных странах Запада многие в прошлом распространенные оппортунистические инфекции (ОИ) сейчас встречаются редко. В особенности это касается инфекций, развиваю­щихся на фоне тяжелого иммунодефицита, в частности вызванных цитомегаловирусом и My­cobacterium avium-intracellulare. С появлением ВААРТ заболеваемость этими инфекциями сни­зилась более чем в 10 раз (Brooks, 2009). Кроме того, АРТ не только снизила показатели заболеваемости ОИ, но и существенно изменила их течение. В первые годы эпидемии ВИЧ-инфекции ожидаемая продолжительность жизни после выявления первого СПИД-индикатор­ного заболевания составляла не более 2—3 лет.

Сегодня многие больные после установления диагноза СПИДа живут дольше 15 лет. Выполненный автором анализ данных 144 пациентов с церебральным токсоплазмозом показал, что в 1990—1993 гг. 5-летняя выживаемость составляла 8%, в 1994—1996 гг.

уже 30%, а к 1997 году она выросла до 80% (Hoffmann 2007). Сегодня большинство случаев СПИДа и тяжелых ОИ диагностируется у людей, которые не знают о том, что инфицированы ВИЧ. Обычно такие пациенты обращаются за медицинской помощью поздно, находясь в очень тяжелом состоянии.

Поскольку СПИД остается угрожаю­щим жизни состоянием, каждый врач, занимающийся лечением ВИЧ-инфицированных, дол­жен уметь диагностировать и лечить оппортунистические инфекции. Хотя в последние годы достигнуты большие успехи в лечении ОИ, многие проблемы остались. Во-первых, до сих пор нет эффективного лечения таких заболеваний, как прогрессирующая многоочаговая лейкоэн-цефалопатия (ПМЛ) и криптоспоридиоз.

Во-вторых, все острее становится проблема возник­новения резистентности возбудителей ОИ к лекарственным препаратам для других ОИ, таких, как пневмоцистная пневмония. В-третьих, АРТ не всегда приводит к быстрому улучшению, и может даже ухудшить состояние больного из-за атипичного течения инфекций на фоне вос­становления иммунной системы (см. ниже отдельный раздел «Воспалительный синдром вос­становления иммунной системы»).

За пределами США пока нет официальных рекомендаций по профилактике ОИ, а рекомендации, опубликованные в США в 2008 году, могут применяться далеко не везде, в связи с различиями в распространенности разных инфек­ционных возбудителей. Более того, в небольших клиниках по лечению ВИЧ-инфекции или в регионах с низкой рас­пространенностью ВИЧ-инфекции могут возникать затруднения с диагностикой различных ОИ. Врачи, не знакомые с редкими инфекциями, не могут распознать их.

Поэтому настоя­тельно рекомендуется отправлять образцы крови и другие материалы в специализированные референсные лаборатории. За советом при необходимости можно обратиться к специалисту по ВИЧ-инфекции или в крупный центр по лечению ВИЧ-инфекции. Таблица 11.1. Основные пороговые величины количества лимфоцитов CD4, при превышении которых развитие СПИД ассоциированных заболеваний маловероятно.

Приведенные значения не являются абсолютными — всегда возможны исключения Нет пороговой величиныСаркома Капоши, туберкулез легких, инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster, бактериальная пневмония, неходжкинская лимфома<250 мкл-1Пневмоцистная пневмония, кандидозный эзофагит, прогрессирующая многоочаго­вая лейкоэнцефалопатия, герпес<100 мкл-1Церебральный токсоплазмоз, криптококкоз, милиарный туберкулез<50 мкл-1Цитомегаловирусный ретинит, инфекции, вызванные атипичными микобактериями Основное правило, которое касается почти всех ОИ, неизменно: чем тяжелее иммунодефицит, тем раньше следует начинать интенсивно обследовать больного, включая инвазивные методы. Не следует воздерживаться от обследования только потому, что некоторые процедуры могут быть неприятными для больного. Более того, если первичное обследование никакой патологии не выявило, его следует повторить. Лечение нужно начинать без промедления. Второе правило: во многих случаях знание количества лимфоцитов CD4 позволяет практически исключить ряд ОИ из диагностического поиска. Поэтому определение текущего количества лимфоцитов CD4 у пациента крайне важно. В таблице 1 приведены пороговые значения коли­чества лимфоцитов CD4, при которых можно ожидать появления тех или иных инфекций. Воз­никновение указанных в таблице ОИ при количестве лимфоцитов выше соответствующей по­роговой величины возможно, но лишь как редкое исключение. Третье правило: если пациент до сих пор не получает АРТ, ее следует начать как можно скорее. Восстановление иммунной системы — лучшая защита против рецидивов уже имеющихся ОИ и возникновения новых ОИ. У пациентов с ОИ, для которых не существует специфического лечения (например, ПМЛ или криптоспоридиоз), можно надеяться только на улучшение на фоне начала эффективной АРТ. Однако пока нет единого мнения о том, когда лучше начинать АРТ на фоне активно текущей ОИ, например, пневмоцистной пневмонии. Некоторые специа­листы полагают, что лучше отложить АРТ на несколько дней и даже недель, поскольку препа­раты для лечения ОИ, например, ТМП-СМК, высокотоксичны и вступают с антиретровирус-ными препаратами в лекарственные взаимодействия. Недавно были опубликованы результаты первого проспективного клинического исследования, в котором была сделана попытка найти ответ на этот вопрос (Zolopa, 2009). В исследовании ACTG 5164 в общей сложности 282 паци­ента были рандомизированы либо в группу немедленного начала АРТ (в течение 14 дней до включения в исследование), либо в группу отсроченного начала АРТ (после завершения лече­ния ОИ). Из исследования были исключены пациенты с туберкулезом и пациенты, получавшие АРТ в течение 8 недель, предшествовавших включению в исследование. Наиболее частыми ОИ на момент включения в исследование были пневмоцистная пневмония (63%), криптококковый менингит (13%), и бактериальная пневмония (10%). АРТ была начата в первой группе через 12 дней (медиана), а во второй группе через 45 дней (медиана) после начала лечения ОИ. В группе немедленного начала АРТ отмечалось меньше случаев смерти и дальнейшего прогрес-сирования ВИЧ-инфекции (p=0,035). Через 48 недель 14% пациентов из группы немедленного начала АРТ умерло или у них появились новые тяжелые ОИ (по сравнению с 24% пациентов в группе отсроченного начала АРТ, p=0,04). В группе немедленного начала АРТ наблюдалась тен­денция к более частой замене схемы АРТ вскоре после ее начала, однако существенных разли­чий по частоте побочных эффектов 3-й или 4-й степени тяжести, степени соблюдения режима терапии, количеству госпитализаций или частоте ВСВИС. Однако справедливы ли эти выводы в отношении других ОИ или в отношении пациентов других этнических групп (поскольку в ис­следовании ACTG 5164 большинство участников были чернокожими (37%) и латиноамерикан­цами (36%), еще предстоит выяснить. В этой главе приведена наиболее полезная практическая информация. В нее не были включены инфекции, которые встречаются крайне редко. В списке литературы указаны интересные об­зоры и результаты исследований, почти исключительно — контролируемых, по возможности — рандомизированных.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru