Отдельные нозологические формы лимфом

Лимфома Беркитта и беркиттоподобные лимфомы. Даже у ВИЧ-отрицательных больных эти лим-фомы отличаются особенно высокой пролиферативной активностью и быстрым агрессивным ростом. При этих лимфомах схема CHOP недостаточно эффективна (Trumper, 2001). Многие специалисты в последние годы предпочитают применять более интенсивные схемы лечения при таких типах лимфом, хотя неясно, следует ли это делать при лечении лимфом Беркитта у ВИЧ-инфицированных. Для лечения лимфом Беркитта и B-клеточных острых лимфобластных лейкозов у ВИЧ-отрицательных больных обычно применяется модифицированный протокол с коррекцией доз, разработанный Германской группой по проведению многоцентровых иссле­дований острых лимфобластных лейкозов у взрослых (German multicenter study group for adult acute lymphoblastic leukemia, GMALL).

Этот протокол включает 4—6 коротких интенсивных пя- тидневных циклов полихимиотерапии с чередованием циклов A и B. Перед началом первого цикла проводятся циторедуктивные курсы циклофосфамида и преднизона, по 5 дней каждый. Во время цикла A в течение 5 дней вводятся фракционированные дозы ифосфамида, средние или высокие дозы метотрексата (500—3000 мг/м2), тенипозид (VM26), цитарабин (ara-C), вин-кристин и дексаметазон.

Во время цикла B цитарабин, тенипозид и ифосфамид заменяются на доксорубицин и циклофосфамид (Hoelzer, 1996). Предварительные данные показали, что ре­зультаты применения этой схемы у ВИЧ-инфицированных были лучше, чем при применении схемы CHOP (Hoffmann, 2006), и были сопоставимы с результатами, полученными у ВИЧ-от­рицательных больных (Oriol, 2008). Однако протокол GMALL — это очень интенсивная химио­терапия, которая не осуществима в амбулаторных условиях.

В течение нескольких недель боль­ной должен находиться в стационаре под тщательным наблюдением. Этот протокол не должен назначаться ВИЧ-инфицированным в клиниках, в которых нет опыта проведения данного про­токола. Помимо протокола GMALL описано применение еще ряда интенсивных протоколов у ВИЧ-инфицированных (Cortes, 2002; Wang, 2003).

Существенным недостатком этих исследований является отсутствие контрольной группы. Рандомизированных исследований также не прово­дилось. Однако появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что у ВИЧ-инфи­цированных пациентов, получающих стандартное лечение по поводу лимфомы Беркитта, про­гноз остается плохим, несмотря на применение комбинированной АРТ (Conti, 2000; Lim, 2005; Spina, 2005).

Поэтому интенсивную химиотерапию следует, по-возможности, проводить всем пациентам с лимфомой Беркитта, хотя не все результаты исследований подтверждают правиль­ность этой тактики (Bower, 2005). Тяжелый иммунодефицит или сопутствующая оппортуни­стическая инфекция не обязательно являются противопоказанием к химиотерапии (Lehmann, 2005). Плазмобластная лимфома. Это относительно «новая» нозологическая форма лимфомы у ВИЧ-инфицированных.

Плазмобластная лимфома, по-видимому, принадлежит к группе диффузных крупноклеточных НХЛ, но обладает совершенно особым иммунофенотипом, который обычно характерен для активированных клеток постгерминального центра — у них нет В-клеточного антигена CD20, но они реагируют с антителами к рецепторам плазматических клеток VS38c и CD138 (Brown, 1998; Teruya-Feldstein, 2004). Поражается ротовая полость (Gaidano, 2002), возможны очаги другой локализации (Chetty, 2003). Существует тесная связь с ВГЧ-8, а также вирусом Эпштейна-Барр (Castillo, 2008; Riedel, 2008).

Как и лимфома Беркитта, плазмобластная лимфома характеризуется очень высокой про-лиферативной активностью и высоко злокачественным течением. Последние данные показали, что АРТ значительно улучшает прогноз, который до наступления эпохи ВААРТ был крайне не­благоприятным (Teruya-Feldstein, 2004; Lester, 2004; Riedel, 2008). В исследовании, включавшем 89 больных НХЛ, нам удалось доказать, что наличие у клеток лимфомы иммунофенотипических признаков, характерных для клеток постгерминального центра (что часто встречается при плаз-мобластных лимфомах), является независимым прогностическим фактором неблагоприятного прогноза (Hoffmann, 2005).

По нашему мнению, для лечения плазмобластной лимфомы следует применять более интенсивные схемы химиотерапии, чем CHOP-21. Первичная выпотная лимфома (ПВЛ) или первичная лимфома серозных оболочек. Это относи­тельно редкий тип лимфом, известный также под названием «лимфома серозных полостей тела» (Carbone, 1997, 2000). Нередко возникают затруднения при проведении гистологического ди­агноза этих лимфом.

Видимое глазом объемное образование обычно отсутствует, можно обна­ружить только злокачественные клетки в полостях тела (т. е. плевральной или брюшной поло­сти, а также полости перикарда).

Есть гистологическое сходство с иммунобластными и анапластическими клетками ни B-, ни T-фенотипа. ПВЛ нужно исключать у каждого ВИЧ-ин­фицированного с выпотом в плевральной полости или полости перикарда, в котором содер­жатся злокачественные клетки. О предполагаемом диагнозе нужно обязательно сообщать па-томорфологу.

Характерна тесная связь с ВГЧ-8, который обнаруживается в злокачественных клетках и который обеспечивает экспрессию относительно типичного набора белков на по- верхности клеток лимфомы (Simonelli, 2005; Fan, 2005). Недавно был описан вариант пораже­ния только одной полости тела, который ни морфологически, ни иммунофенотипически не отличался от классического типа ПВЛ (Chadburn, 2004). Ответ на CHOP обычно слабый и значительно хуже, чем при центробластной НХЛ (Simonelli, 2003).

Описаны клинические случаи с полной ремиссией на фоне только АРТ (Boulanger, 2001; Hocqueloux, 2001). В то же время мы наблюдали двух больных с ПВТ, которые, несмотря на про­ведение CHOP и АРТ, умерли от прогрессирующей лимфомы через несколько месяцев. Сообщалось о применении протоколов комбинированной химиотерапии с высокими дозами метотрексата, с помощью которых у 3 из 7 больных удалось достичь полной ремиссии; учитывая плохой прогноз, это значительное достижение, требующее дальнейших исследований (Boulan­ger, 2003).

С другой стороны, есть сообщения о безуспешности применения даже интенсивных протоколов (Waddington, 2004).

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru