Переход на тенофовир

Исследования с участием пациентов, ранее не получавших АРТ, показали, что краткосрочная токсичность у тенофовира менее выражена, чем у d4T или AZT (Gallant, 2004+2006). В иссле­довании 903 у пациентов, которым заменили ставудин тенофовиром, улучшались показатели липидов в крови. Кроме того, через три года было зарегистрировано увеличение средней тол­щины подкожного жирового слоя на конечностях (Madruga, 2007). Спустя некоторое время неожиданные результаты были получены в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании ACTG A5206, в котором было установлено, что даже добавление тенофовира к вирусологически эффективной схеме АРТ способствует улучшению липидного баланса.

Эти данные свидетельствуют о наличии у тенофовира собст­венного гиполипидемического действия. Мы считаем, что необходимы дальнейшие исследо­вания механизма гиполипидемического действия и возможного эффекта «бумеранга» в виде повышения уровня триглицеридов после отмены тенофовира (Tungsiripat, 2009). В ретроспективном исследовании замена d4T тенофовиром приводила к улучшению как уров­ней липидов крови, так и активности печеночных трансаминаз (Schewe, 2006).

Даже уровень митохондриальной ДНК, сниженный на фоне приема d4T, по-видимому, возрастает (Ribera, 2003). Однако на текущий момент было проведено очень мало рандомизированных исследова­ний замены аналогов тимидина на тенофовир. В одном таком исследовании, включавшем 105 пациентов с липоатрофией, в котором аналог тимидина в схеме АРТ заменялся на тенофовир или абакавир, было показано, что проявления липоатрофии уменьшались одинаково как на фоне тенофовира, так и на фоне абакавира.

Через 48 недель изменения состояния подкожной жировой клетчатки были одинаково выражены в обеих группах, однако улучшение липидного баланса было более выражено в группе, получавшей тенофовир (Moyle, 2006). Однако, учитывая не вполне благоприятные данные по применению схем из трех НИОТ, содер­жащих тенофовир (см. выше), необходимо крайне осторожно делать такого рода замены.

Недо­статочная эффективность содержащих тенофовир схем из трех НИОТ наблюдалась не только у пациентов, ранее не получавших АРТ, но также у пациентов, до замены получавших вирусоло­гически эффективную АРТ, которым пытались упростить режим лечения (Hoogewerf, 2003; Perez-Elias, 2005). Пример неблагоприятных последствий замены АРТ показан в таблице 6.7.3. Таблица 6.7.3. Клинический случай, иллюстрирующий неблагоприятные последствия замены АРТ (н.

д. = нет данных). Дата(ВА)АРТКол-во лимфоцитов CD4, мкл-1Вирусная нагрузка, копий/мл1996-98 гг.AZT+DDCн. д.н. д.С 1998 г.AZT+3TC+NFV (всегда ниже порога обнаружения)н. д.н. д..Ноябрь 2002 г.При осмотре: выраженная липоатрофия. Принято решение о замене АРТ688<50Февраль 2003 г.ABC+3TC+NFV788<50Апрель 2003 г.ABC+TDF+NVP (= целевая схема, пояснение ниже)871<50Май 2003 г.Тяжелая сыпь, АЛТ/АСТ >500 ЕД/лн. д.<50Июнь 2003 г.ABC+TDF+3TCАвгуст 2003 г.Резистентность: M41L+D67N+M184V+L210W+T215Y67937 400Сентябрь 2003 г.AZT+3TC+NFVн. д.59 100Октябрь 2003 г.н. д.<50Октябрь 2004 г.743<50 I_I_I___I_ Примечание: Учитывая то, что аллергические реакции вызывают как ABC, так и NVP, АРТ была заменена в феврале 2003 года в два этапа.

Сыпь вместе с лекарственным поражением печени действительно развилась на фоне приема NVP, поэтому в июле 2003 года NVP был заменен на 3TC — получилась схема из трех НИОТ! Можно с доста­точной долей уверенности утверждать, что обнаруженная резистентность вируса сформировалась при лечении двумя НИОТ AZT+ddC (в 1996-1998 годах), однако не проявлялась на фоне лечения ИП-содержащей схемой. На практике схему АРТ приходится менять не только для того, чтобы исключить из нее ИП или ставудин (или зидовудин) из-за риска отдаленных побочных эффектов.

Подобные изменения схемы АРТ (например, замена диданозина на абакавир или тенофовир) основываются на ре­зультатах лабораторных исследований, которые указывают, что НИОТ различаются по выра­женности токсического действия на митохондрии (см. главу 9 «Токсическое действие НИОТ на митохондрии»). Кроме того, появляется все больше сообщений о попытках упрощения схемы АРТ с применением монотерапии и схем без НИОТ (см.

ниже). На сегодняшний день не получено бесспорных доказательств того, что замена АРТ приносит клиническую пользу пациентам. Таким образом, пациенты подвергаются ненужному риску по­вышения вирусной нагрузки и, возможно, риску формирования резистентности.

Сейчас более разумно не спешить менять схемы АРТ, а подождать результатов соответствующих клинических исследований.

Похожие записи:

  • Монотерапия, чередующаяся терапия Можно ли придумать что-то проще? Летом 2003 года несколько исследований начали изучать крайне авангардистский метод лечения — монотерапию ИП, усиленным […]
  • Новые ингибиторы интегразы Встраивание вирусной ДНК в ДНК зараженной клетки, которое обеспечивается вирусным фер­ментом интегразой, является крайне важным этапом жизненного цикла ВИЧ. В […]
  • Лечение латентного туберкулеза Латентная туберкулезная инфекция (ЛТБИ) определяется как наличие специфического им­мунного ответа на МТБ, выявляемое с помощью пробы с туберкулином или в […]
  • Оппортунистические инфекции (ои) Кристиан Хоффман В индустриальных странах Запада многие в прошлом распространенные оппортунистические инфекции (ОИ) сейчас встречаются редко. В особенности […]
  • Экспресс-тесты Экспресс-тесты выполняют ту же функцию, что и обычные скрининговые тесты на ВИЧ, т. е. , реактивные результаты должны подтверждаться методом Вестерн блота. […]

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru