Резервная терапия

Кристиан Хоффман Общие сведения Для термина «резервная терапия» нет четкого определения. В этот термин вкладывают разный смысл, причем не только в лечении ВИЧ-инфекции, но и в онкологии. Одни специалисты в области ВИЧ-инфекции под резервной терапией понимают схемы лечения, назначаемые па­циентам, у которых ранее были неэффективны несколько схем АРТ, включавшие препараты всех основных групп, другие называют резервной терапией схемы второго ряда. Иными сло­вами, единого мнения о том, что же такое «резервная терапия», пока нет.

Сегодня многие кли­ницисты говорят о резервной терапии при назначении лечения пациентам, у которых вирус приобрел резистентность к антиретровирусным препаратам из не менее чем двух или трех раз­ных групп. Под РПТГ (резистентностью к препаратам трех групп) понимают наличие у вируса мутаций резистентности к трем основным группам препаратов: НИОТ, ННИОТ и ИП. НПТГ (неэффективность препаратов трех групп) означает, что вирусная нагрузка остается выше по­рога определения несмотря на применение схем АРТ, включающих препараты основных трех групп.

По аналогии с МЛУ-туберкулезом (туберкулезом с множественной лекарственной устой­чивостью), вирусы, резистентные к препаратам трех групп, с дополнительными мутациями ре­зистентности также иногда называют «МЛУ-ВИЧ» — «ВИЧ с множественной лекарственной устойчивостью». Однако и для этих терминов нет общепринятых определений. За последние годы был достигнут существенный прогресс, открывающий новые возможности лечения пациентов с РПТГ-вирусами, что привело к существенным изменениям в практике резервной терапии.

В течение нескольких лет LPV/r, энфувиртид и TPV/r были единственными препаратами для лечения пациентов с РПТГ-вирусами. Ситуация резко изменилась в 2007— 2008 годах, когда в течение довольно короткого промежутка времени были одобрены к приме­нению четыре новых препарата: дарунавир, маравирок, ралтегравир и этравирин. Все эти пре­параты обладают хорошей антиретровирусной активностью в присутствии штаммов с множественными мутациями резистентности.

Это позволяет с надеждой смотреть в будущее и ставить более высокие цели. Теперь даже у пациентов с обширным анамнезом антиретровирус-ной терапии необходимо стремиться снизить вирусную нагрузку до уровня ниже порога опре­деления (Youle, 2006). Число пациентов с РПТГ-вирусами снижается, а не увеличивается, вопреки распространен­ному мнению (Lohse, 2005; Lohse, 2006; Napravnik, 2007).

По данным анализа, включавшего 30 000 пациентов из Северной Америки, доля пациентов, у которых была вирусологически не­эффективна вторая схема АРТ, снизилась с 95 случаев на 100 пациенто-лет (1996—1997 гг. ) до всего лишь 13 случаев на 100 пациенто-лет (в 2004—2005 гг. ) (Deeks, 2008).

Большинство паци­ентов с НПТГ получали однокомпонентные и двухкомпонентные схемы АРТ в прошлом (Leder-berger, 2004). Вследствие уменьшения числа пациентов, нуждающихся в резервной терапии, становится все более сложно отобрать однородную группу пациентов для проведения проспективных иссле­дований резервной терапии. В крупных центрах по лечению ВИЧ-инфекции часто применяется более 50 различных комбинаций антиретровирусных препаратов.

Это затрудняет проведение исследований фазы для новых резервных препаратов. Также крайне важно выбрать под­ходящий дизайн исследования. Поскольку простое добавление экспериментального препарата к неэффективной схеме АРТ этически недопустимо, схема АРТ всегда должна быть оптимизи­рована (=ОПК, оптимально подобранная комбинация антиретровирусных препаратов).

Если ОПК окажется эффективной, то она не позволит выявить эффект экспериментального препа­рата, поскольку у многих пациентов будет достигнут хороший вирусологический ответ только на ОПК. Если ОПК окажется неэффективной, то эффект нового препарата может быть либо кратковременным, либо слишком слабым, и промежуток времени, в течение которого можно будет наблюдать эффективность нового резервного препарата, будет небольшим. Сначала необходимо сказать несколько слов о повседневной клинической практике: не следует забывать, что пациентам с НПТГ, у которых позади длительное лечение, и которые снова ока­зались на краю пропасти, требуется в первую очередь психологическая поддержка.

Очень важно сохранить у таких пациентов надежду. Обычно прогрессирование заболевания от вирусологиче­ской неэффективности до иммунологической неэффективности и, наконец, до клинической неэффективности, происходит в течение нескольких лет (раздел 4 «Цели и принципы АРТ» главы 6). К счастью, эти пациенты, у которых есть огромный опыт амбулаторного лечения и по­сещения разных специалистов, которые получают терапию уже 10—15 лет, и которые уже много повидали и пережили, обычно не так бурно переживают по поводу очередной неэффективности лечения, как их лечащий врач — зачастую новоиспеченный специалист по ВИЧ-инфекции.

Они научены жизненным опытом — почти всегда на подходе новые возможности лечения. Сейчас многое стало возможным. В таблице 6.9.1 приведен пример успеха резервной терапии у пациента с НПТГ.

Спустя более чем десять лет, в течение которых, несмотря на проводимую АРТ, вирусная нагрузка была очень высокой, наконец удалось добиться ее снижения до неопре­делимого уровня, и он сохраняется вот уже несколько месяцев. Таблица 6.9.1. Клинический случай, иллюстрирующий современные возможности АРТ Дата(ВА)АРТКол-во лимфоцитовCD4Вирусная нагрузкаИюнь 1995 г.AZT (позже ddC, ddI)0Нет данныхИюнь 1996 г.AZT+ddC+RTV2562 000Октябрь 1996 г.d4T+3TC+IDV10167 000Июль 1997 г.d4T+ddI+3TC+NVP+IDV17369 000Январь 1999 г.d4T+ddI+ABC+3TC+SQV/r212106 000Сентябрь 1999 г.d4T+ABC+3TC+DLV+LPV/r23174 000Декабрь 2001 г.TDF+ddI+DLV+гидроксимочевина17484 000Июнь 2003 г.TDF+3TC+FPV/r143145 000Октябрь 2003 г.TDF+3TC+ddI+TPV/r77733 000Май 2004 г.AZT+3TC+TDF+LPV/r+T-20+DLV43123 000Декабрь 2004 г.AZT+3TC+TDF32204 000Декабрь 2007 г.AZT+3TC+TDF+DRV/r+RAL+T-207>1 000 000Январь 2008 г.54<50Февраль 2009 г.83<50 Примечание: Перечислены не все применявшиеся схемы терапии. Терапия энфувиртидом была возобновлена, когда по результатам исследования вируса на резистентность возникли сомнения в сохранении эффективности дарунавира.

У пациентов с НПТГ, возможно, прогноз хуже, чем у пациентов без НТПГ (Lohse, 2007). В по-пуляционном исследовании, проведенном в рамках датского когортного исследования СПИДа (Danish HIV Cohort Study), в которое были включены все пациенты, у которых НПТГ была за­регистрирована в промежутке времени с января 1995 года по ноябрь 2004 года, было установ­лено, что общее количество мутаций генотипической резистентности, а также наличие неко­торых конкретных одиночных мутаций являются прогностическими факторами смертности. В регрессионной модели, скорректированной по количеству лимфоцитов CD4, уровню РНК ВИЧ, количеству лет НПТГ, возрасту, полу и предыдущей схеме АРТ, было показано, что нали­чие в популяции вируса не менее 9 мутаций резистентности сопровождается повышенным рис­ком смерти (по сравнению с меньшим количеством мутаций).

Однако в других исследованиях не было выявлено зависимости между количеством мутаций резистентности и смертностью больных (Lucas, 2004). При достаточно высоком содержании лимфоцитов CD4, даже при на­личии РПТГ-вирусов, риск наступления стадии СПИДа относительно мал (Ledergerber, 2004). У РПТГ-вирусов снижена способность к репликации и, возможно, они менее агрессивны (Prado, 2005).

Кроме того, на подходе новые группы препаратов. Поэтому при лечении паци­ентов с РПТГ-вирусами или МЛУ-ВИЧ-инфекцией, необходимо в первую очередь терпение. Однако очень важно, чтобы пациенты с МЛУ-ВИЧ-инфекцией находились под тщательным медицинским наблюдением и регулярно (ежемесячно) проходили полный врачебный осмотр (т.

е. осмотр всего тела). На сегодняшний день врачи часто пренебрегают врачебным осмотром, ограничиваясь обсуждениями показателей крови, результатов тестов на резистентность и т.

д. Потеря веса, симптомы стадии В, кандидозный стоматит, волосатая лейкоплакия слизистой рта и когнитивные нарушения служат ранними признаками прогрессирования заболевания, которые необходимо отслеживать. По возможности такие пациенты должны лечиться и наблю­даться в крупных центрах, которые участвуют в проведении клинических исследований.

Похожие записи:

  • Периферическая полинейропатия Периферическую полинейропатию вызывают в основном НИОТ, которые больше не назна­чаются в составе схем первого и второго ряда в большинстве стран Запада, […]
  • Нарушения функции почек Атазанавир. Примерно 7% дозы атазанавира выделяется в неизмененном виде с мочой. Сообща­лось о случаях возникновения нефролитиаза у пациентов, получавших […]
  • Расстройства цнс Эфавиренз (EFV). Почти у 40% пациентов эфавиренз вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС: головокружение, бессонницу, ночные кошмары, колебания настроения, […]
  • Нарушения функции желудочно-кошечного тракта Сейчас, к счастью, желудочно-кишечные нарушения развиваются гораздо реже, поскольку ста­рые НИОТ, такие как зидовудин или диданозин, в современных […]
  • Гепатотоксичность На фоне приема АРТ часто повышается активность печеночных ферментов, а тяжелые про­явления гепатотоксичности возникают у вплоть до 6% пациентов. Печеночная […]

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru