Типичные побочные эффекты антиретровирусной терапии

Кристаллическая нефропатия

Сейчас, когда применяются в основном усиленные ритонавиром ИП, намного реже обнару­живаются нарушения работы почек вследствие кристаллурии и нефролитиаза. Дни, когда ши­роко применялся индинавир в режиме приема 3 раза в сутки, прошли. На рентгенограмме брюшной полости камни видны не всегда. Камни становятся видны только при отложении в них солей кальция. Однако, как только камни становятся видимыми на рентгенограммах, их начинают принимать за кальциево-оксалатные. Уратные камни рентгенопрозрачны. Кристаллурию вызывают многие препараты, и нефролитиаз часто бывает вызван их комбина­цией. К таким препаратам относятся ампициллин, ацикловир, аспирин, ципрофлоксацин, ме-тотрексат, витамин С, сульфаниламиды и другие препараты, повышающие уровень мочевой кислоты в крови. Прием большого количества жидкости, Бускопан® и анальгетики часто по­могают справиться с почечной коликой на дому и избежать госпитализации. При необходимо­сти урологической консультации необходимо разъяснить пациенту все риски, связанные с ис­пользованием контрастных веществ. В конце 1990-х годов у пациентов, длительно получавших индинавир, часто наблюдалось по­вышение уровня креатинина (Fellay, 2001; Boubaker, 2001). Типичные признаки индинавировой нефропатии включают стерильную лейкоцитурию и эхогенную трансформацию паренхимы почек без каких-либо других патологических изменений. После отмены индинавира в боль­шинстве случаев функция почек восстанавливалась. Однако следует помнить, что стерильная лейкоцитурия может быть симптомом туберкулеза мочевых путей.

Гипофосфатемия и токсическое повреждение канальцев почек, синдром Фанкони

Когда концентрация молекул лекарственных препаратов, профильтровавшихся из клубочков в первичную мочу, превышает возможности транспортных систем эпителиальных клеток реаб-сорбирующих канальцев, они выводятся с мочой. Наиболее яркий пример — почечный порог выделения глюкозы с мочой (180 мг/дл). Однако некоторые препараты нарушают функцию транспортных систем канальцев почек; к ним относятся цидофовир, тенофовир и адефовир. Они вызывают вторичный (лекарственный) синдром Фанкони, для которого характерно нару­шение функции канальцев почек, причем оно не обязательно сопровождается нарушением ско­рости клубочковой фильтрации. В моче обнаруживается повышенный уровень фосфатов, ами­нокислот и глюкозы, при этом уровень фосфатов в крови снижен. Потеря аминокислот, фосфатов, глюкозы, бикарбонатов и других органических и неорганических веществ, а также воды, может клинически проявляться учащением мочеиспусканий, жаждой, быстрой утомляе­мостью, болью в костях, общей слабостью; она приводит к вторичным изменениям в костной ткани. Гипофосфатемия (<0,8 ммоль/л) не всегда является проявлением синдрома Фанкони. Она также наблюдается при алкоголизме, диабете, кахексии, диарее и нарушениях метаболизма ви­тамина D или гиперпаратиреоза. Около 10% случаев гипофосфатемии приходится на не полу­чающих АРТ ВИЧ-инфицированных, 23% случаев приходится на получающих АРТ, и до 31% случаев — на получающих тенофовир. Причин появления гипофосфатемии много, они разно­образны. Например, может встречаться снижение всасывания фосфатов (в норме: 1200 мг/сут). При обнаружении низкого уровня фосфатов в крови (<0,8 или 0,6 ммоль/л) необходимо назна­чить контрольный анализ и обследовать пациента для выявления других признаков синдрома Фанкони. Обнаружение нормального уровня паратгормона и витамина D или наличие в анам­незе приема диуретиков, рвоты или опухоли могут указывать на другие причины гипофосфа-темии. Если потребление молочных продуктов неэффективно, с осторожностью назначают ви­тамин D (например, Рокальтрол® 0,25 мкг через день), однако необходимо остерегаться гиперкальциемии. По описаниям клинических случаев можно сделать вывод, что почечная недостаточность в пер­вую очередь развивается у пациентов, у которых есть другие причины для развития нарушения функции почек. Большинство из них получали комбинированную АРТ, включавшую усилен­ный ритонавиром ИП и тенофовир, кроме того, у них были сопутствующие заболевания и цир­роз печени или гепатит. Нефрологи советуют крайне осмотрительно подходить к выбору анти­ретровирусных препаратов у пациентов с протеинурией, нефритическим синдромом, циррозом печени и (или) дислипопротеинемиями. Таким пациентам не следует назначать нефротокси-ческие препараты, в том числе цидофиовир, адефовир и тенофовир. В принципе, им можно назначать НИОТ, однако в некоторых ситуациях, если позволяют резистентные свойства ви­руса, лучше назначать комбинации нейтральных для почек препаратов: комбинацию двух уси­ленных ритонавиром ИП, комбинацию ИП и ННИОТ или комбинацию ралтегравира и мара-вирока. Рекомендуется пристально следить за динамикой уровней креатинина и фосфатов в сыворотке крови, а также протеинурии и эрироцитурии.

Тенофовир и функция почек

В связи с широким применением тенофовира следует ожидать появления отдаленного лекарст­венного поражения почек в будущем. При анализе 455 392 пациенто-лет базы данных компании Gilead частота возникновения нежелательных осложнений со стороны почек с момента одоб­рения препарата составила 29,2 случая на 100 000 пациенто-лет (Nelson, 2006). Однако эти дан­ные были получены с помощью ненадежной системы пассивных уведомлений и потому не от­ражают реальную картину. В проспективных исследованиях GS 903E и GS 934 ухудшение функции почек (повышение креатинина >1,5 мг/мл) было выявлено за период наблюдения (144 недели) у <1% пациентов, а протеинурия >100 мг/длу <5% пациентов. Однако пациенты, стра­давшие почечной недостаточностью, исключались из этих исследований (Gallant, 2008). Основное проявление нефротоксичного действия тенофовира — синдром Фанкони (22,4/100 000 пациенто-лет). Он почти всегда сопровождается гипофосфатемией, глюкозурией (почечный сахарный диабет без повышения уровня глюкозы крови) и легкой протеинурией. Синдром Фан­кони возникает в среднем через 7 месяцев после начала приема тенофовира и исчезает при­мерно через 4—6 месяцев после отмены препарата (Izzedine, 2004). Изолированная гипофосфа-темия без глюкозурии при ВИЧ-инфекции не моет служить основанием для установления диагноза синдрома Фанкони. Причинами изолированной гипофосфатемии могут быть исто­щение (нарушения питания), дефицит витамина D, прием диуретиков и алкоголизм; обнару­жение гипофосфатемии не требует обязательной отмены тенофовира. В регистрационных исследованиях показатели частоты нарушений функции почек (изменения клиренса креатинина, глюкозурия, протеинурия и ацидоз) у получавших тенофовир пациентов не превышали аналогичные показатели в контрольных группах. Однако через 24 недели приема тенофовира гипофосфатемия была выявлена у 13% ранее получавших АРТ пациентов (113 не­дель: 22%). Частота гипофосфатемии намного превышала частоту в группе плацебо, однако она не сопровождалась признаками токсического поражения канальцев почек (Gallant, 2004; Gallant, 2006). В одном исследовании медиана времени до появления побочных эффектов со стороны почек составила 10 месяцев (Izzedine, 2004). Риск повышается при применении комбинации нефротоксических препаратов, при наличии болезни почек или почечной недостаточности в анамнезе, при сепсисе, обезвоживании, терминальной стадии ВИЧ-инфекции или тяжелой ар­териальной гипертензии (Nelson, 2006). При анализе данных когортных исследований были вы­явлены следующие факторы риска: количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, возраст >45 лет, са­харный диабет и длительный прием АРТ до начала приема тенофовира (Moore, 2007). Как и остальные НИОТ, тенофовир выводится почками и его дозу при почечной недостаточ­ности надо корректировать. Несмотря на ранее описанные клинические случаи и тот факт, что ритонавир увеличивает Cmax и AUC тенофовира примерно на 30%, его можно включать в схемы, содержавшие усиленный ритонавиром ИП. Это было также подтверждено результатами исследований In vitro (Izzedine, 2005; Ray, 2005). Результаты когортных исследований, в которых было выявлено значимо более быстрое снижение СКФ у пациентов, получавших схему, вклю­чающую тенофовир с ИП/r, по сравнению с пациентами, получавшими схему с тенофовиром и ННИОТ (Goicoechea, 2008), необходимо пересмотреть, а пока не придавать им большого значения. Во время первого года лечения тенофовиром пациентов со здоровыми почками необходимо обследовать ежемесячно, затем можно перейти на обследования каждые 3 месяца. Достаточно определить уровень сывороточного креатинина, (рассчитать) СКФ, сывороточные уровни фос­фатов и глюкозы, а также с помощью тест-полосок проверить мочу на содержание белка, глю­козы и эритроцитов.

Пациентов с нарушениями функции почек следует обследовать чаще. В случае назначения дополнительных нефротоксических препаратов или препаратов, которые экскретируются тем же белком-переносчиком (аминогликозиды, амфотерицин B, фамцикло-вир, ганцикловир, пентамидин, ванкомицин цидофовир и ИЛ-2), функцию почек следует про­верять еженедельно.

Похожие записи:

  • Изменения показателей клинического анализа крови анемия Некоторые антиретровирусные препараты (в первую очередь зидовудин) угнетают кроветворе­ние, особенно эритропоэз, и вызывают анемию (de Jesus, 2004). Чаще […]
  • Лейшманиоз (висцеральный) Лейшманиоз — инфекционное заболевание, которое вызывают 20 видов лейшманий, патоген­ных для человека. Это простейшие, которые передаются человеку через укусы […]
  • Отдельные ниот: особенности и недостатки Абакавир (ABC, Зиаген®) Является аналогом гуанозина. Результаты исследований эффективно­сти монотерапии абакавиром показали, что за четыре недели абакавир […]
  • Отдельные нниот: особенности и недостатки Невирапин (NVP, Вирамун®) — первый разрешенный к применению ННИОТ, выпущенный на рынок в 1997 году. Невирапин в сочетании с комбинацией AZT+ddI — пожалуй, […]
  • Ингибиторы слияния Ингибиторы слияния блокируют последний этап проникновения ВИЧ в клетку-мишень. Ме­ханизм слияния вируса и клетки сложен и пока не до конца изучен. Упрощенная […]

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru