Усиление токсичности

При выборе препаратов для схемы АРТ необходимо учитывать также возможность усиления побочных эффектов в ситуации, когда несколько препаратов оказывают одинаковые побочные эффекты. Если необходим препарат, угнетающий кроветворение (например, валганцикловир), назначать зидовудин следует с осторожностью. То же относится к котримоксазолу и дапсону. На фоне лечения гепатита С интерфероном и рибавирином не следует назначать диданозин.

Рибавирин также не следует сочетать с зидовудином или ставудином. Кроме того, при заболе­ваниях почек и в сочетании с нефротоксичными лекарственными средствами, нежелательно назначать тенофовир. И, наконец, не следует начинать АРТ с вызывающих аллергические реакции антиретровирус-ных препаратов, если пациенту показана профилактика ОИ котримоксазолом или другими сульфаниламидами.

В число таких препаратов входят невирапин, эфавиренз и абакавир (воз­можно также фосампренавир и дарунавир). Применение этих препаратов одновременно может привести к необходимости отмены как АРТ, так и профилактики ОИ, поскольку в такой ситуа­ции очень сложно точно определить, какой именно препарат вызвал лекарственную сыпь (эк­зантему). Препараты каких групп следует использовать?

На сегодняшний день все начальные схемы АРТ включают комбинацию из двух НИОТ и либо ИП, либо ННИОТ. Обе комбинации уменьшают риск наступления СПИДа примерно в равной степени (Olsen, 2005). Схемы из трех НИОТ применяются редко по причине их меньшей эф­фективности.

И наоборот, все прочие комбинации (в том числе схемы без НИОТ, а также схемы с ингибиторами интегразы или блокаторами рецепторов CCR5) на сегодняшний день (март 2009 года) считаются экспериментальными и не одобрены к применению вне клинических исследо­ваний. Преимущества и недостатки этих трех видов комбинаций приведены в таблице 6.6.3. Таблица 6.6.3. Комбинации антиретровирусных препаратов разных групп: преимущества (ф) И недостатки (Ф) 2 НИОТ + ИП2 НИОТ + ННИОТ2 НИОТ + 3-й НИОТФ много данных, в том числе есть данные исследований клинической эффективности; доказана эффектив­ность при тяжелом иммунодефицитеФ столь же эффективны, как комби­нации с ИП; возможно, даже в большей степени снижают вирусную нагрузку, чем ИПФ очень малое количество табле­ток, легкий режим приемаФ изучены отдаленные послед­ствияФ мало таблеток, возможен прием 1 раз в суткиФ много препаратов остается в ре­зервеФ высокий генетический барьер для формирования резистентности вируса (необходимо несколько мутаций)Ф в резерве остаются ИПФ лекарственные взаимодей­ствия с небольшим количеством препаратовФ большое количество таблеток (при использовании некоторых ста­рых ИП); некоторые схемы с режи­мом приема препаратов один раз в сутки не одобрены к применениюФ клиническая эффективность не доказана (изучались только косвенные показатели)Ф меньше антиретровирусная ак­тивность, особенно при использо­вании тенофовира в качестве третьего препаратаФ лекарственные взаимодействия с множеством препаратовФ меньше данных об эффективности при тяжелом иммунодефицитеФ прием один раз в сутки при на­личии в схеме зидовудина невоз­моженФ перекрестная резистентность между некоторыми ИП, что сужает выбор препаратов для дальнейшего леченияФ вирус быстро приобретает полную перекрестную лекарственную устойчи­вость, низкий генетический барьер к формированию резистентностиФ нет данных о клинической эф­фективности и отдаленных послед­ствияхФ большинство ИП: отдаленные не­благоприятные побочные эффекты, липодистрофия, дислипидемияФ в начале лечения необходим меди­цинский контроль (особенно если ис­пользуется невирапин), часто возни­кают аллергические реакцииФ возможно усиление токсиче­ского действия на митохондрии Проведено очень мало исследований, посвященных сравнению этих комбинаций. Многие из схем АРТ, которые изучались в рамках крупных исследований, таких, как Atlantic (van Leeuwen, 2003) или CLASS (Bartlett, 2004), больше не применяются. В рандомизированном исследовании ACTG 5142 проводилось сравнение усиленного ритона­виром ИП (LPV/r) и эфавиренза (Riddler, 2008). В этом исследовании 753 ранее не получавших АРТ пациента были случайным образом распределены в три группы лечения: первые две группы в дополнение к двум НИОТ (по выбору лечащего врача, в большинстве случаев это был 3TC в сочетании с AZT, TDF или d4T-XR) получали либо LPV/r, либо EFV. Пациенты третьей группы получали только LPV/r+EFV, без НИОТ Через 96 недель в группе, получавшей EFV+2 НИОТ, было на 12% больше пациентов с уровнем вирусной нагрузки ниже 50 копий/мл, чем в группе, получавшей LPV/r+2 НИОТ Таблица 6.6.4. Исследование ACTG 5142: основные результаты через 96 недель (Riddler, 2008) ГруппаЛечение было эффективным*Лечение продолжили< 50 (< 200) копий/млПрирост лимфоци­тов CD4, мкл-1EFV + 2 НИОТ76%60%89% (93%)241LPV/r + 2 НИОТ67%54%77% (86%)285EFV + LPV/r73%61%83% (92%)268 * Неэффективность лечения определялась как вирусная нагрузка >200 копий/мл, или снижение вирусной на­грузки менее чем на 1 lg (менее чем в 10 раз) через 32 недели, или необходимость замены терапии по причине побочных эффектов. Хотя при применении схемы EFV+2 НИОТ реже возникала вирусологическая неэффектив­ность, при применении схемы LPV/r+2 НИОТ реже возникала резистентность вируса, а при­рост лимфоцитов CD4 был более выражен. В исследовании ACTG 5142 было показано, что ННИОТ, возможно, более эффективны, чем усиленные ритонавиром ИП, поскольку лучше пе­реносятся. Однако на фоне применения ННИОТ быстрее формируется резистентность вируса. Похожие результаты были получены в исследовании FIRST (Gardner, 2008). Был проведен метаанализ данных 20 исследований, в которых участвовали в общей сложности 7949 пациентов (Gupta, 2008; см. таблицу 6.6.5). Все эти пациенты получали либо ННИОТ, либо усиленный ритонавиром ИП; кроме того, в схему лечения добавляли либо 3TC, либо FTC. Ча­стота вирусологической неэффективности в обеих группах (ННИОТ и ИП) была примерно одинаковой (4,9% и 5,1% пациентов соответственно, p=0,50). Однако существенные различия н

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru