Натальная травма шейного отдела позвоночника

Родовое поврежзенис ШОП. являющегося «вместилищем» и зашитой. XIя спинного мозга и ПА. очень опасно для этих чрез­вычайно важных структур. Травма шейного утолщения спинного мозга и мотонейронов в передних рогах приводит к развитию вя­лого плрапареза или паралича верхних конечностей, поврежде­ние задних рогов - к нарушению чувствительности. Однако на­ибольшая опасность для жизни человека и состояния головного мозга связана с травмой ПА - двух из четырех магистральных со­судов, кровоснабжаюших головной мозг.

ПА - крупный магистральный сосуд. Начинаясь от подклю­чичной артерии, она поднимается вверх и достигает уровня шес­того шейного позвонка. Здесь ПА. окруженная периартериаль-ным симпатическим сплетением и одноименными венами, входит в тесный костный канат, образованный отверстиями в попереч­ных отростках вышележащих позвонков. Такое тесное взаиморас­положение артерии и ее нервного аппарата делает ее весьма уязви­мой даже при незначительных изменениях в костно-хряшевых структурах позвоночника. Невропатологи называют ее «интракра-ниальной артерией в экстракраниальных условиях». Выйля из ка­нала на уровне второго шейного позвонка, артерия резко изгиба­ется, чтобы проникнуть в отверстие поперечного отростка атлан -

| I 1<> входа в полость черепа она сильно извивается, образуя пет-|н 'ми обеспечивает свободу движений и сохраняет режим крово-мри изменении положения головы. На этом уровне артерия МОЖет быть сдавлена вследствие патологии атланто-окнипиталь-(ГОГО сочленения. Между дутой атланта и затылочной костью про­чит связка, которая иногда окостеневает, заключая артерию в ■ i И I Иый канат (аномалия Киммерли). При этом обычные поворо-и.| м П1 Наклоны головы могут вызывать травмагпзапию артерии. \ больных с синдромом ПА аномалия, по данным А. Я.Попелян-I кого (1981); встречается в 82%.

15 состав позвоночного сплетения, кроме симпатических во-ЮКон, входят чувствительные волокна от верхних шейных | пипномозговых нервов. Установлена связь сплетения ПА с шейными спинальными ганглиями. В формировании верхнего уровня позвоночного сплетения принимают участие IX. X. XI и \И нары черепно-мозговых нервов (ЧМН). а также волокна верхнего и среднего симпатических ганглиев.

Гравматизация ПА и ее нервного сплетения возможна за счет панельного механического повреждения, влияния мыши и мы­шечных блокад, унковертебральных разрастаний, подвывиха по мюнков по Ковачу, передних разрастаний и аномалий межпо-пюнковых суставов.

В. М.Салазкина и соавт. схематически выделили три возмож­ных механизма влияния измененного позвоночника на нервно-сосудистые образования и мозговое кровообращение:

1) раздражение нервно-сосудистого пучка (без его травмати-щции и компрессии), вызывающее разнообразные рефлектор­ные реакции;

2) грубое непосредственное воздействие на сосуд, его сдавле-ние или нарушение целостности, препятствующее нормальному кровотоку и. следовательно, сказывающееся на состоянии кро­вообращения:

3) длительное травматическое воздействие на сосуд, способ­ствующее развитию атеросклеротического процесса с образова­нием бляшек, которые, в свою очередь, оказывают влияние на режим кровообращения в сосудах головного мозга.

Изучению нарушения церебральной гемодинамики в ВББ при пережатии ПА и раздражении позвоночного нерва в эксперименте посвящены исследования ряда авторов. Одна из первых попыток объяснить нарушения кровотока в ПА принадлежит Де Клейну и соавт. (1933). В эксперименте на трупах 25 людей они показали, что поворот и запрокидывание головы приводят к уменьшению пер-фузируемой через ПА жидкости на стороне, противоположной по­вороту, за счет сдавления ее на уровне атланта. Впоследствии при­менение более адекватных методик позволило уточнить эти дан­ные. При движении головой происходят изменения не в одной, а в обеих ПА. Причем при уменьшении кровотока в одной из них мо­жет наблюдаться компенсаторное увеличение его в другой. Рота­ция в сочетании с разгибанием в ШОП вызывает самое значитель­ное уменьшение кровотока через ПА.

В. М.Салазкина и соавт. ангиографически доказали, что при механическом раздражении проксимального отдела ПА возни­кает ее спазм в аксис-атланто-окципитальной области. По мне­нию авторов, данный отдел, подверженный в норме наиболь­шей нагрузке, является спазмогенной зоной.

Весьма интересное экспериментальное изучение влияния пе­режатия ПА на зрительные и другие субъективные ощущения больных предприняли C. Nagashima и соавт. (1970) во время хи­рургического лечения синдрома Powers. Авторы изучали чисто окклюзионное воздействие на ПА, так как место ее пережатия предварительно было освобождено от периартериального сплете­ния позвоночного нерва хирургическим путем. При временном сдавлении ПА от 30 секунд до 2 минут больные ощущали сначала появление чувства головокружения, затем нарушение зрения и висцеральные симптомы. У некоторых наблюдалась кратковре­менная утрата сознания. У всех больных отмечались различные варианты спонтанного нистагма и движения глазных яблок.

В механизме сосудистых нарушений необходимо учесть и компенсаторные возможности коллатерального кровоснабже­ния головного мозга. Дефицит кровотока, возникающий вслед­ствие пережатия одной ПА, может быть компенсирован за счет:

1) усиления притока крови через контралатеральную артерию;

2) ретромастоидального анастомоза;

3) СА через задние соединительные артерии виллизиева круга.

Функциональная значимость задних соединительных арте­рий для обеспечения коллатерального кровотока в вертеброба-зилярной системе не столь велика, как значимость контралате-ральной ПА.

Компенсаторный кровоток далеко не во всех случаях оди-н о оно возможен из-за широких индивидуальных анатомичес -

• их и функциональных вариаций строения ПА и сосудов вил-щзиева круга. Так, по данным J. Stopford (1916), у человека в

Случаев просвет одной из ПА превышает просвет другой в Ih I Раза. B. AIpers и соавт. (1959) обнаружили у человека нор­мальную конфигурацию виллизиева круга только в 52% случа­ен Наиболее частой аномалией (23%) было отсутствие одной или обеих соединительных артерий, то есть отсутствие воз­можности компенсации из системы каротид. В исследованиях Nagashima И соавт. (1970) было отмечено, что кратковременное пережатие одной ПА у человека в эксперименте вызывало Ощущение головокружения, двоения в глазах, тошноты только м гсх случаях, когда ангиографически обнаруживались те или иные отклонения от нормы в строении виллизиева круга и ПА. Iikiie вариации встречались в 50% наблюдений. Очень часто I Poetine и функционирование ПА бывают связаны с родовы­ми повреждениями ШОП.

Проблеме родовых повреждений мозга посвяшены много­численные исследования отечественных и зарубежных авторов, н пиная с позапрошлого века. Первое описание натальных

• пинальных повреждений в отечественной литературе принад-1СЖИТ А. Ю.Ратнеру и Т. Г.Молотиловой (1974). Позднее боль­шой материал по этой проблеме был обобщен в монографиях А. Ю.Ратнера(1983, 1985, 1990).

Исследователи подчеркивают особую ранимость в процессе родов ШОП. При извлечении плода на него падает очень боль­шая нагрузка. Этому способствуют особенности методов родо-нспоможения: повороты головы при фиксированных плечиках Плода, Тяга за головку в тех же условиях, зашита промежности на Фоне продолжающихся потуг, выдавливание плода. На своих прекрасных лекциях профессор А. Ю. Ратнер любил иллюстриро­ван, подобные процессы, заставляя представить слушателей, как Будет Вести себя взрослый человек, попавший в ситуацию рожда­ющегося ребенка. «Позволит ли вам мужчина, застрявший в тру­пе, вытаскивать его за голову, которую к тому же для удобства скорейшего извлечения, поворачивают в разные стороны?» - во­прошал Александр Юрьевич. И каждый, представивший такую картину, тотчас же соглашался с ним - ни за что. Скорее всего.

ПОМОЩЬ будет осушестапяться за застрявшие плечи, так как ни <> та шея здорового взрослого человека не выдержит таких пере-ГруэоК и отреагирует как минимум сильнейшей болевой реакци­ей, предупреждая о крайней опасности для головного мозга про­водимой процедуры. Между тем, мы именно так воздействуем при родовспоможении на еще очень нежную, ^сформировав­шуюся и гораздо более беззащитную шею ребенка!

Не менее опасным представлялся и момент страхования про­межности на фоне продолжающихся потуг. Александр Юрьевич сравнивал эту процедуру с открытием закрытой двери головой че­ловека по типу таранящего бревна и тут же показывал на руках, как неизбежно сгибается в суставе кулак правой руки, натыкаясь на препятствие, оказываемое левой ладонью. Как-то профессор даже пожаловался, что от частоты повторения этой демонстрации правый лучезапястный сустав настолько разболтался, что начал щелкать! А ведь этот момент в родах чаще всего приводит к рас­тяжению шейно-затылочных связок у ребенка! И даже если орга­низм родившегося справится с этим минимальным родовым ос­ложнением, спустя 6—8 лет после родов, когда ребенок начнет при подготовке к школьным занятиям и выполнении любой дру­гой прецизионной работы все больше времени проводить в позе с ашсфлексией головы, окажется, что ШОП несостоятельный! Мышцы в этом возрасте еще слабые, а шейно-затылочные связки растянуты, и как результат - шейные позвонки начнут сме­шаться друг относительно друга. При рентгенологическом исследовании это проявляется лестницеобразным соскальзыва­нием тел шейных позвонков в виде псевдоспондиллолистеза. Все это, даже при таких минимальных натальных осложнениях, со­здает опасность отсроченного повреждения ПА. проходящих в канале поперечных олростков шейных позвонков.

Эти сосуды легко вовлекаются в процесс даже при неболь­шой травме шейных позвонков, приводящей к их сдавлению или ирритации периартериального симпатического сплетения. Как показали исследования В. Кунерта (1957, 1959.1961), встен-ке ПА имеются образования, напоминающие каротидный си­нус. Поэтому даже при минимальной дислокации шейных по­звонков, тем более небольших кровоизлияниях в канал ПА. воз­никающих в процессе родов, появляется спазм позвоночных и базилярных артерий. А это значит, что наряду с геморрагически­и факторами в патогенезе родовых повреждений нервной сис -

I. i большую роль могут играть ишемические расстройства в t минном и головном мозгу, обусловленные гемодинамическими и 1|и шениями в ВББ.

11осгмортальные патологоанатомические исследования пло-|ни п новорожденных выявляют у каждого четвертого (!) крово-иммяния в канал ПА, явившиеся причиной гибели. Более мел-■ ие кморрагии в стенке ПА обнаружены у каждого пятого по-| ибшего новорожденного. Такие геморрагии, в силу особенное-|. п иннервации сосуда, неизбежно приводят к спазму ПА и ге-10 шнамическим нарушениям различной степени выраженное -||| i. (смидов Е. Ю., 1975,1977). Нередко таким детям ставится ли­шни «асфиксия» в то время, как посмертные спондилографи-нч кие и ангиографические исследования выявляют грубые травматические дислокации шейных позвонков, вплоть до ne­in юма с отрывом тела позвонка, и выраженные сдаааения ПА.

Многочисленные клинико-морфологические работы показы-н um, что в результате натапьной травмы шеи и ПА могут возни-| т. как грубые, несовместимые с жизнью неврологические нару­шения, так и субклинические симптомы, которые проявляются в имение жизни ребенка и провоцируются различными физичес-| ими нагрузками, неудобной позой с антефлексией головы во Время длительных занятий. Большинство таких детей считаются «и носительно здоровыми, и только асимметрия стояния плечево-ГО пояса, легкая кривошея, мышечная гипотония, сколиоз могут ( шпетельствовать о перенесенной нсгрубой родовой травме шеи. I 1Я этой группы больных характерны раннее развитие шейного остеохондроза, упорные головные боли, появляющиеся в стар­ших классах, вегетативно-сосудистые нарушения и даже преходя­щие нарушения мозгового кровообращения и спинальные ин­сульты (Кайсарова А. И., 1978, Кочергина О. С., 1983).

Благодаря исключительно развитым компенсаторным меха­низмам, вертебробазилярная сосудистая недостаточность может длительное время частично компенсироваться за счет перетока крови из системы ВСА. Однако в любой момент под влиянием ум­ственного перенапряжения, физических нагрузок, стрессовых си-|уаций может произойти декомпенсация церебральной гемодина­мики. В легких случаях она проявляется головными болями, раз­личными вегетативно-сосудистыми пароксизмами, вестибуляр -

Ными нарушениями, укладывающимися в симптомокомплекс хронической церебральной сосудистой недостаточности. В более тяжелых случаях срыв компенсации церебральной гемодинамики может привести к острому нарушению мозгового кровообраще­ния вплоть до развития мозгового ишемического инсульта.

Даже течение физиологических родов, в силу особенностей методики родовспоможения, может осложниться растяжением связочного аппарата ШОП, что приводит в последующем к неста­бильности шейных позвонков. В этих случаях опасность может та­иться даже в небольшой бытовой травме или легкой физической нагрузке, приводящей к подвывиху позвонков и сдавлению ПА. Клинически это проявляется в виде спинального инсульта или компрессии спинного мозга. Нередко подобный подвывих может произойти во сне, при резком бессознательном повороте головы или после очередного кувырка через голову на уроке физкультуры.

В более легких случаях возникает асимметричное нарушение иннервации паравертебральных мышц на уровне травмирован­ных позвонков, что приводит к развитию вялого пареза руки и плечевого пояса, сопровождающегося отставанием мышц в рос­те. Возникает укорочение этих мышц по сравнению с мышцами здоровой стороны, что проявляется асимметрией стояния лопа­ток и плечевого пояса с последующим формированием сколио­за (Приступлюк О. В., 1989).

Слабость связочного аппарата ШОП и развитие дегенератив­ных нарушений в межпозвонковых дисках на уровне травмиро­ванных в родах позвонков приводят к раннему шейному остео­хондрозу!

Для выявления детей, входящих в группу риска по возмож­ности отсроченных родовых осложнений, необходимо знать ряд симптомов, объединенных в синдром периферической церви-кальной недостаточности (ПЦН) и миатонический синдром. Исключительно важно, что они появляются в результате наталь-ной цервикальной травмы и остаются на всю жизнь, являясь ин­дикатором родового повреждения ШОП.

Первый симптомокомплекс — синдром ПЦН, по сути своей, является редуцированным вялым парапарезом верхних конечно­стей и развивается в результате негрубого повреждения шейного утолщения спинного мозга. Встречается он очень часто и по­дробно описан в работах В. Ф.Прусакова. Данные электромио­графин с мышц рук свидетельствуют о наличии переднероговых п ч'\ шений электрогенеза у большинства таких больных или их • и гании с надсегментарной патологией пирамидных путей.

Миатонический синдром обязан своим появлением повреж-Н Мню ПА с распространением ишемии на область ретикуляр-Ини (формации ствола мозга. Клинически он проявляется то-| i П. пой мышечной гипотонией, поскольку тонус мышц регули­руется ретикулярной формацией. Исследование церебральной | МО шнамики методами реоэнцефалофафии и ДГ с использо-11Нием функциональных проб выявляет у этих больных симпто­мы нарушения мозгового кровообращения, первично связанно-|ц | редуцированием кровотока в системе ПА.

Клинический диагноз натальной травмы шеи может быть

...... вержден данными рентгенофафии ШОП. Рентгеновские

При шаки перенесенной фавмы выявляются у большинства де-п п с синдромом ПЦН и миатоническим синдромом даже спус­ти 10-15 лет (Михайлов М. К., 1975, 1983, 1986).

Таким образом, применение клинических, рентгенологических, ■ i. Ктромиофафических, РЭГ и ДГ-методов дает возможность точ­но поставить диагноз даже в случае нефубых субклинических форм перенесенной натальной фавмы шеи.

Похожие записи:

  • Склероукрепляющие мероприятия Третий фактор прогрессирования близорукости, облегчаю­щий аксиальную деформацию глазного яблока, — это ослаблен­ная склера. Терапевтический комплекс включает […]
  • Мануальная терапия Как было показано выше, при изучении подвижности раз­личных уровней ШОП у 89.8% наших пациентов были обна­ружены межпозвонковые суставные блокады, которые в […]
  • Оптическая коррекция зрения В литературе существует несколько точек зрения на оптичес­кую коррекцию зрения при близорукости. Одни авторы настаи­вают на постоянной коррекции больных, […]
  • Медикаментозная терапия Одним из первых патогенетически ориентированных мето­дов лечения детей с прогрессирующей миопией стал медика­ментозный комплекс, разработанный для коррекции […]
  • Рефлексотерапия Для лечения больных с натально обусловленной миопией ис­пользуются свойства рефлексотерапии стимулировать мышеч­ный аппарат глаза, функциональную способность […]

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru