Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у беременных

Вслед за первыми публикациями о возможности уст­ранения митрального стеноза путем катетерной бал­лонной вальвулопластики в зарубежной литературе появились сообщения об успешных попытках прове­дения этой операции у беременных [20-23]. Все ав­торы отмечали безопасность и эффективность этого вмешательства, видя в нем альтернативу закрытой митральной комиссуротомии при беременности. Ближайшие и отдаленные результаты рентгенохи - рургических операций показали низкий риск ослож­нений со стороны плода и хороший прогноз бере­менности. Что же касается риска радиационных осложнений, то никаких повреждающих влияний на протяжении долгого срока наблюдений за родивши­мися детьми не выявлено . В контексте преду­преждения осложнений беременности и одновре­менной коррекции порока сердца катетерная баллонная митральная вальвулопластика является альтернативой хирургическому лечению. Большинст­во авторов, использующих катетерную баллонную вальвулопластику для коререкции митрального сте­ноза у беременных, предпочитают транссепталь - ную трансвенозную технику операции по К. 1поие [24-26].

Сравнение катетерной баллонной митраль­ной вальвулопластики и закрытой митральной ко­миссуротомии показало одинаковую эффективность этих методов. Поэтому, благодаря высокой эффек­тивности и большей безопасности, эта рентгенохи - рургическая операция стала широко применяться в последнее десятилетие. Несколько крупных центров из стран Европы, Азии и Латинской Америки опубли­ковали результаты успешного применения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у беремен­ных с тяжелым митральным стенозом (табл. 1) . На общее количество четырех сотен рентгенохирур - гических операций на митральном клапане у бере­менных, описанных в литературе, отмечена только одна гибель плода, связанная с этим вмешательст­вом. И хотя все авторы единодушно сходятся на том, что рентгенохирургическая операция обладает вы­сокой эффективностью и малотравматична для мате­ри, отдаленное воздействие радиации на организм плода еще требует своего изучения. Потенциально рентгеновская экспозиция во время флюороскопии может представлять опасность для будущего ребен­ка. Большую часть рентгеновского излучения плод получает в виде рассеянных лучей. За время катетер­ной баллонной митральной вальвулопластики общая доза излучения может оцениваться в среднем как 0,2 Рад. Это расценивается как довольно незначи­тельная, неповреждающая доза. Тем не менее, в слу­чае необходимости многократных рентгенографи­ческих исследований или применения лечебных сеансов лучевой терапии, при достижении суммар­ной рентгеновской экспозиции в 10 Рад и более по­казано прерывание беременности . Поэтому во всех публикациях, посвященных рентгенохирургичес - кой коррекции митрального стеноза у беременных, авторы указывают на необходимость проведения этой процедуры после 20 недели гестации, когда уже завершено развитие органов и систем плода, полно­стью сформирована плацента. При этом все указыва­ют на необходимость максимального сокращения времени флюороскопии и использования защитных экранов в области малого таза пациентки. Авторы упомянутых исследований единодушны во мнении о том, что для плода риск катетерной баллон­ной митральной вальвулопластики гораздо ниже, чем риск хирургических методов коррекции порока и те­рапевтического ведения беременной, страдающей митральным стенозом.

Некоторые исследователи, например ЗА. Мапдюпе и соавт., приводят данные длительного наблюдения, превышающего пять лет, за детьми, родившимися у пациенток, перенесших катетерную баллонную мит­ральную вальвулопластику во время беременности. У всех детей отмечали нормальное физическое разви­тие и отсутствие клинически значимых аномалий . Проведение катетерной баллонной митральной вальвулопластики у этих больных является одним из самых трудоемких рентгенохирургических вмеша­тельств на сердце по целому ряду причин. Особенно­сти гемодинамики, характерные для беременности, усугубляют нарушения сердечной деятельности, вы­званные затруднением кровотока через стенозиро - ванное митральное отверстие. Риск развития острой сердечной недостаточности и отека легких во время подготовки и проведения операции накладывает свой отпечаток на технику катетерной баллонной вальвулопластики у беременных. Мы располагаем опытом лечения 103 беременных женщин, больных митральным стенозом с выражен­ной клинической картиной сердечной недостаточнос­ти и нараставшего застоя крови в легких, и 55 рентге­нохирургических операций у этих больных, страдавших пороком 111-14 стадии, на сроках от 19 до 35 недель беременности [29, 30].

Среди оперирован­ных пациенток двое имели беременность двойней. При подготовке к операции мы предпринимали меры дополнительной защиты от возможного попадания рентгеновских лучей на область матки больной. Для этого на деку операционного стола закрепляли за­щитные экраны с суммарной плотностью до 5,0 мм свинца так, чтобы защитить тело больной ниже диа­фрагмы. Это, естественно, делало невозможным рентгеноскопический контроль за манипуляциями катетером в области подвздошных сосудов и нижней полой вены. Поэтому мы применяли более длинные - до 185 см проводники для смены катетеров и интро- дьюсеры до 30 см длиной, защищавшие стенки сосу­дов и облегчавшие манипуляции. У всех больных минимально использовали рентгено­скопию за счет расширения эхокардиографического обеспечения операции. Это позволило сократить лу­чевую нагрузку почти в три раза по сравнению с ос­тальными больными. Среднее время рентгеноскопии у этих больных составило 12,5 мин (поглощенная до­за рентгеновского излучения 2,3 мЗв), тогда как по всем остальным больным - 30 мин и более 5,8 мЗв. У 16 больных операция была произведена в экстрен­ном порядке в состоянии отека легких по жизненным показаниям. На операционном столе им придавали полусидячее положение и только на время выполне­ния транссептальной пункции левого предсердия ук­ладывали горизонтально.

Таблица 1. Результаты катетерной баллонной вальвулопластики у беременных с митральным стенозом (цит. по S. Mishra И соавт. )

Автор

Год

Количество пациентов

Успех п (%)

M H II—III

N (%)

Осложнения

П (%)

1.

Patel J. J.

1993

19

18 (94,7)

1 (5,3)

0

2.

Kalra G. S

1994

27

26 (96,2)

1 (3,8)

0

3.

Ben Far h at M.

1997

44

40 (90,9)

4 (9,1)

0

4.

Inigo-Riesgo C. A.

1998

7

5 (71,4)

1 - неэффективно

1 (перфорация аорты)

5.

Martiniz-Reding J.

1998

9

8 (88,9)

1 (11,1)

0

6.

Gupta A.

1998

40

38 (95)

1 (2,5)

1 (тромбоэмболия легочной артерии)

7.

Mangione J. A.

2000

30

28 (93,3)

2 - неэффективно

0(0)

0

8.

Mishra S.

2001

85

80 (94,1)

4 - неэффективно

1(1,1)

1 (тампонада полости перикарда)

ВСЕГО:

261

243 (93,1)

7 (2,88) - неэффективно

9 (3,44)

З (1Л)

Следует особо отметить необходимость поддержания антикоагулянтного режима во время рентгенохирур - гической операции у беременных. Это может быть до­стигнуто интраоперационно введением внутривенно не менее 100 Ед/кг гепарина с продолжением гепари - нотерапии в дозах 5000 Ед четыре раза в сутки внут­ривенно после завершения катетерной баллонной митральной вальвулопластики с переходом на фрак - сипарин по 0,3 мл два раза в день на 5-7 суток. Необ­ходимость тщательного поддержания антикоагуля - ционного режима объясняется физиологической гиперкоагуляцией беременных, которая при наличии в полостях сердца инородного тела - дилатационно - го баллона или катетера, при возникновении ране­ вой поверхности на створках после разделения ко - миссур может перейти в патологическую [31-33]. Характерной особенностью центральной гемодина­мики у беременных с митральным стенозом в отли­чие от небеременных пациенток было наличие выра­женных симптомов застоя крови в легких и гипертензии малого круга кровообращения на фоне умеренных изменений клапана. Следует отметить, что 54,5% из наблюдавшихся нами пациенток до наступления беременности вообще не подозревали о наличии у них ревматического порока сердца и не состояли на учете у ревматолога. Осталь­ные находились под наблюдением у кардиологов по месту жительства от 3 до 12 лет. При этом у 25,2% больных в анамнезе отмечено неоднократное само­произвольное или по медицинским показаниям пре­рывание беременности. Четверо больных ранее пе­ренесли закрытую митральную комиссуротомию. В том числе трое во время предыдущих беременнос­тей (табл. 2).

Таблица 2. Состояние митрального клапана и показатели гемодинамики у беременных при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

Кол-во

Возраст

Длитель- Срок

Б м. о.

Град. МК С. Д. вЛА ФК по

СИ

ЗМК

Мед.

Больных

(годы)

Ность беремен-

(см2)

(мм рт. ст.) (мм рт. ст.) МУНА

(л/мин/м2)

В анам­

Аборты

Заболе- ности1

Незе

В анам­

Вания (недели)

Незе

(годы)

482

32,3

7,5 29,0

2,2

10,7 38,8 II-33%

4,54

Нет

Нет

III - 67%

553

27,1

5,8 24,5

1,24

35,3 81,7 III - 23,6%

2,5

7,27 %

25,2%

IV - 76,4%

Примечат

1е: 1 срок беременности в неделях на момент обследования или операции;

2 больные, проходившие консервативное лечение;

3 больные, подвергнутые катетерной баллонной митральной вальвулопластике;

Б м. о. - площадь митрального отверстия;

Град. МК

- градиент давления на митральном клапане;

С. Д. в ЛА

- систолическое давление в легочной артерии;

ФК по ^НА - функциональный класс сердечной недостаточности по Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов;

СИ - сердечный индекс;

ЗМК - закрытая митральная комиссуротомия

Как видно из данных, представленных в табл. 2, на­блюдается четкая тенденция зависимости состояния больных (функциональный класс по ИУНА, величина сердечного индекса) от степени митрального стеноза (площадь клапанного отверстия и величина транс - вальвулярного градиента). При этом весьма харак­терными представляются отличия практически по всем параметрам у больных двух групп: тех, кому проводили консервативную терапию, и больных, со­стояние которых потребовало устранения порока - площадь митрального отверстия была меньше почти в два раза, трансвальвулярный градиент был больше примерно в три раза. Степень фиброзных изменений в створках клапана и в подклапанных структурах у оперированных больных была также заметно боль­ше. Естественно, что более выраженные морфологи­ческие изменения митрального клапана у больных второй группы приводили и к более глубоким нару­шениям сердечной деятельности. Величина сердеч­ного индекса у этих больных была в 1,8 раза меньше, чем у больных первой группы. Клинически это про­являлось большей степенью сердечной недостаточ­ности. В то время как в первой группе преобладали больные II функционального класса сердечной не­достаточности по ИУНА, меньше четверти пациенток второй группы можно было отнести к больным с

Классом сердечной недостаточности. Состояние остальных соответствовало IV классу сердечной не­достаточности. При этом у всех больных второй груп­пы были выражены признаки дыхательной недоста­точности. Все больные предъявляли жалобы на одышку в покое, усиливающуюся по ночам и в гори­зонтальном положении. У больных, относящихся к классу сердечной недостаточности, этому сопутст­вовал кашель с отделением слизистой мокроты, хри­пы в задненижних отделах легких, остающиеся после кашля.

Как уже было отмечено, основными отличиями у ка­тегории больных митральным стенозом в состоянии беременности были имевшиеся на фоне умеренных изменений клапана симптомы дыхательной недоста­точности, выраженного застоя крови в легких и гипертензия малого круга кровообращения. Эти явле­ния прогрессивно нарастали по мере наблюдения за больными, но не у всех больных они были выражены одинаково.

Если у больных первой группы (табл. 2) величина трансвальвулярного градиента не превышала анало­гичных цифр для больных с такими же характеристи­ками митрального клапана, но без беременности, то практически у всех больных второй группы транс - вальвулярный градиент (в среднем 35,3 мм рт. ст.) превышал аналогичные значения этого показателя для всей совокупности больных митральным стено­зом вне беременности.

Представленные отличия степени сердечной недо­статочности и морфологической характеристики митрального клапана у двух групп беременных, страдавших митральным стенозом, послужили от­правными точками в отборе кандидатов на катетер - ную баллонную митральную вальвулопластику. Величина систолического давления в легочной ар­терии, измеренная в условиях рентгенооперацион - ной, у оперированных больных колебалась от 38 до 135 мм рт. ст., составляя в среднем 81,7±18,4 мм рт. ст., что также значительно превышало соответствую­щие величины давления в легочной артерии в об­щей совокупности наблюдений у больных, страдав­ших митральным стенозом.

Вероятно, механизм регуляции величины давления в легочном русле, зависящий от множества факторов у здорового человека и включающий в себя дополни­тельные звенья при возникновении митрального сте­ноза, еще более усложняется у беременных, когда важную роль начинает играть не только фактор за­труднения оттока крови из левого предсердия и ле­гочного русла, но и фактор тахикардии, сдавления легких диафрагмой и гиперволемии, в частности, ле­гочных сосудов.

Это значительно отягощает проявления порока сердца, так как увеличенный выброс крови из ле­вого желудочка может поддерживаться только благодаря еще большему, чем до беременности, повышению давления в левом предсердии, правом желудочке и легочной артерии, учащению пульса. Но увеличение работы сердца возможно до опре­деленного предела, за которым развивается де­компенсация сердечной деятельности с падением сердечного выброса, развитием застоя крови в легких и, наконец, отека легких. Как следует из данных литературы и наших собствен­ных наблюдений, временной промежуток между пер­выми признаками застоя крови в легких и разверну­той клинической картиной отека легких может быть довольно коротким - 2-4 недели. При этом, несмот­ря на значительное повышение давления в легочной артерии, морфологические (рентгенологические) проявления легочной гипертензии, как правило, не успевают развиться - увеличение дуги легочной ар­терии отмечено только у десяти наших больных с анамнезом порока сердца в 8-12 лет. Быстро нараставшая или некупируемая медикамен­тозной терапией сердечная недостаточность была од­ной из причин, определявших наш выбор больных для катетерной баллонной вальвулопластики. Признаком развивающейся сердечной слабости у большинства наших больных было снижение (а не повышение как при нормально протекающей беременности) минутно­го объема сердца и сердечного индекса. У большинст­ва больных, оперированных во время беременности, при величине систолического давления в легочной артерии 81,7±18,4 мм рт. ст. цифры сердечного индек­са снижались до 1,7-5,6 л/мин/м2 (в среднем 2,5 л/мин/м2) (табл. 2), что было достоверно ниже ве­личин СИ в «контрольных» группах больных митраль­ным стенозом, состояние которых не было отягощено беременностью.

Таким образом, большинство наших пациенток по ха­рактеру изменений митрального клапана и степени стенозирования атриовентрикулярного отверстия должны были бы относиться к более благополучным больным, чем это оказалось на самом деле. Это обстоя­тельство подтверждало наличие той степени деком­пенсации сердечной деятельности, которую мы наблю­дали у наших больных, и указывало на необходимость устранения митрального стеноза до родоразрешения и, по возможности, наименее травматичным путем. Основные принципы рентгенохирургической опера­ции на митральном клапане у беременных следующие: использование защитных свинцовых экранов, предо­храняющих область беременной матки от прямого рентгеновского излучения, применение катетеров и инструментов, конструкция которых учитывает оттес­нение или сдавление подвздошных сосудов и нижней полой вены увеличенной маткой, в том числе - интро - дьюсеров длиной 40 см; минимальное использова­ние рентгеноскопии с одновременным расширением эхокардиографического обеспечения операции; под­держание антикоагулянтного режима при подготов­ке, проведении операции и в послеоперационном периоде.

Устранение препятствия кровотоку на уровне мит­рального клапана сопровождалось немедленными изменениями в гемодинамике и общем состоянии больных. У большинства больных с момента баллон­ной вальвулопластики еще до полного завершения операции исчезали хрипы в легких и кашель. Уже в раннем послеоперационном периоде (первые часы) больные отмечали значительное улучшение самочув­ствия, по их словам, «могли лежать без приступов ка­шля и удушья».

Почти у всех больных (96,3%) в результате катетер­ной баллонной вальвулопластики был достигнут хо­роший анатомический и функциональный результат. После операции у больных увеличилась площадь ми­трального отверстия от 1,24+0,54 см2 (предельные значения от 0,6 до 1,75 см2) до 3,2±0,6 см2 (предель­ные значения от 2,4 до 3,5 см2). Только у двух боль­ных, длительно страдавших митральным стенозом, осложненным выраженным фиброзом створок и вы­сокой легочной гипертензией, не удалось увеличить размер митрального отверстия более 2,0 см2. Несмо­тря на это, у всех больных в результате расширения митрального отверстия произошло снижение транс - вальвулярного градиента давления до нормальных и субнормальных цифр. В среднем давление понизи­лось в 6,2 раза, тогда как площадь клапанного отвер­стия увеличилась лишь в 2,4 раза. Для сравнения напомним, что у всех остальных больных с увеличе­нием площади клапанного отверстия в 1,5-3,2 раза градиент снижался в 2,5-4,2 раза. Ни у кого из боль­ных в результате катетерного баллонного вмеша­тельства не возникала регургитация через митраль­ный клапан.

В предыдущей главе было показано, что у больных, страдавших митральным стенозом, осложненным вы­сокой легочной гипертензией, систолическое давле­ние в легочном русле приближалось к норме только через 24 часа после устранения митрального стено­за. У большинства больных, оперированных во время беременности, величина систолического давления Нормализовывалась в течение нескольких минут пос­ле устранения митрального стеноза, т. е. до оконча­ния операции. Заметим, что при этом не происходи­ло значительных изменений минутного объема. Сердечный индекс почти не изменялся к концу вме­шательства.

Учитывая, что при отсутствии рентгенологических признаков легочной гипертензии у 80% оперирован­ных больных было зарегистрировано значительное повышение давления в легочной артерии и что сразу после устранения митрального стеноза отмечена его нормализация, основной причиной гипертензии ма­лого круга у этой группы больных можно считать не структурные изменения сосудов легких, а физиоло­гическую гиперволемию беременных. В условиях за­трудненного оттока крови из малого круга кровооб­ращения возникновение гиперволемии в середине беременности спровоцировало развитие сердечной и дыхательной недостаточности, потребовавшей хи­рургического вмешательства. Эта же причина, на наш взгляд, объясняет превышение средних цифр транс - вальвулярного градиента до операции и его резкое снижение после катетерной баллонной вальвулопла­стики. Сохранение фактора гиперволемии после уст­ранения порока само по себе уже не могло нарушать сердечную деятельность.

Вальвулопластики

Характерной в этом смысле была динамика величины сердечного индекса в раннем послеоперационном периоде (рис. 1).

Рис. 1. Изменения центральной гемодинамики у беременных после катетерной баллонной митральной

В ходе самой операции сердечный индекс изменялся незначительно. И при этом можно было наблюдать как некоторое увеличение, так и снижение этого показателя у различных больных. Но уже через 3-5 суток после вмешательства у всех опе­рированных больных сердечный индекс увеличился до 4,2-5,9 л/мин/м2, составив в среднем 5,5 л/мин/м2 (минутный объем сердца - 7,5 л/мин) с соответствую­щим состоянию беременности превышением нор­мальных значений.

Таким образом, больные митральным стенозом, опе­рированные во время беременности, отличались от общей совокупности наших пациентов более выра­женными признаками сердечной и дыхательной не­достаточности, подчас находясь в критическом со­стоянии. Использование катетерной баллонной вальвулопластики позволило у всех больных устра­нить сужение клапана без применения общего нар­коза и связанных с этим дополнительных нарушений гомеостаза, без торакотомии. Объективные показате­ли свидетельствовали о нормализации центральной гемодинамики. Клиническое состояние больных зна­чительно улучшилось сразу же после операции. Эта положительная динамика сохранялась в даль­нейшем. Все больные через 3-5 дней после рентге - нохирургической операции по переносимости физи­ческой нагрузки и данным инструментального обследования оценивались более высоким функцио­нальным классом по ИУНА, чем те, кому по различ­ным причинам не была произведена катетерная бал­лонная вальвулопластика.

Дальнейшее наблюдение за оперированными больны­ми показало, что их состояние прогрессивно улучша­лось. У всех женщин, за исключением одной, длитель­но страдавшей митральным стенозом, осложненным высокой легочной гипертензией, полностью исчезли признаки сердечно-легочной недостаточности. Бере­менность развивалась в послеоперационном периоде нормально у всех больных.

Показания к операции определялись состоянием больных. Выше уже отмечалось, что закрытая мит­ральная комиссуротомия с сохранением плода про­изводится между 14 и 26 неделями беременности. Эти сроки более выгодны и для матери, так как пре­дотвращается развитие сердечной недостаточности и отека легких в поздние сроки беременности, и для плода - уменьшается риск гипотрофии, внутриутроб­ной гибели, преждевременных родов. По нашему мнению, для катетерной баллонной мит­ральной вальвулопластики этот интервал также оп­тимален. Проведение операции после 14-16 недели беременности, когда уже завершены органогенез и формирование плаценты, снижает вероятность тера­тогенного воздействия рентгеновского излучения.

При более поздних сроках (32 неделя беременнос­ти и более) подвздошные сосуды значительно сдав­ливаются увеличенной маткой, и манипуляции кате­терами в непосредственной близости от ее стенок могут привести к повышению тонуса и угрозе преж­девременных родов.

В послеоперационном периоде у двух пациенток развился левосторонний гемипарез, связанный с микроэмболией в бассейн правой средней мозговой артерии. В результате проведенной терапии явле­ния пареза были купированы. У 53 паценток бере­менность завершилась в срок. В том числе у 30 боль­ных самопроизвольными родами. У 13 больных потужной период родов выключали путем наложе­ния акушерских щипцов. У 10 пациенток родоразре - шение проведено путем операции кесарева сече­ния. Родились живыми 54 ребенка, в том числе две двойни, с оценкой по шкале Apgar 8-10 баллов. Только в двух наблюдениях отмечена антенатальная гибель плода в связи с преждевременной отслойкой плаценты.

Все родившиеся дети здоровы, развиваются нор­мально. Признаков тератогенного пренатального по­ражения органов и систем у детей, обследованных на разных сроках после рождения, не выявлено. Че­рез 12-36 месяцев после катетерной баллонной вальвулопластики при контрольном обследовании все 46 оперированных больных имели удовлетвори­тельное состояние, жалоб не предъявляли. Площадь митрального отверстия и величина трансвальвуляр - ного градиента не изменились.

Клиническое наблюдение

Больная П., 24 лет, история болезни № 2225 от 1990 г., госпитализирована в Институт хирургии им. A. B. Виш­невского АМН СССР с диагнозом: ревматизм (неак­тивная фаза), ревматический митральный стеноз IV стадии, НК ПБ, беременность 28 недель. Акушерский анамнез отягощен. Предыдущие три бе­ременности закончились выкидышами в ранние сро­ки. На учете у ревматолога не состояла. На 25-й не­деле настоящей беременности обратилась к врачу с жалобами на одышку, сердцебиение, кашель. Обна­ружен порок сердца - митральный стеноз. Состояние расценено как тяжелое - угроза отека легких. Боль­ная госпитализирована. Консервативная терапия, проводившаяся в течение двух недель, была неэф­фективной. На 27-й неделе беременности больная переведена в Институт хирургии им. A. B. Вишнев­ского РАМН.

При поступлении предъявляла жалобы на удушье, постоянный кашель, усиливающийся в положении лежа и по ночам. Кожные покровы бледные с циано - тическим оттенком. Дыхание во всех отделах легких жесткое. В нижних отделах легких хрипы, не исчезаю­щие после кашля. Перкуторные границы сердца не расширены. В проекции митрального клапана и на верхушке сердца усиление I тона, диастолический шум с пресистолическим усилением, занимающий всю диастолу. Рентгенологически в легких выражен­ный застой, размеры сердца не увеличены. Левое предсердие и легочная артерия не расширены. На ЭКГ ритм синусовый, признаки перегрузки левого предсердия и правого желудочка. По данным эхо - Кардиографии створки митрального клапана фиб - розно изменены. Площадь клапанного отверстия 1,2 см2. Подклапанное пространство, образованное хордами, утолщенными до 4-6 мм, представляло со­бой канал диаметром 12 мм. Кальциевых образова­ний в створках и хордах не обнаружено. При доппле - роэхокардиографии трансвальвулярный градиент определялся на уровне 25-30 мм рт. ст. Митральная регургитация отсутствовала.

С учетом неэффективности консервативной терапии и нараставшей угрозы отека легких 11 июля 1990 г. произведена катетерная баллонная вальвулопласти - ка. При катетеризации полостей сердца предопера­ционный диагноз полностью подтвердился. Гради­ент давления через митральный клапан составил 40-30 мм рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии 92 мм рт. ст. Индекс комплексной ранжиро­ванной оценки больной П. составил 17 баллов, что позволяло с большой вероятностью надеяться на ус­пешный исход рентгенохирургической операции. Для дилатации подклапанного пространства и мит­рального отверстия был использован один катетер диаметром ЮР с баллоном 30 мм. Произведены пять компрессий в области хорд и три компрессии на уров­не створок клапана. Длительность каждой компрессии составляла 7-10 с. На высоте компрессий систоличес­кое давление в аорте снижалось до 35-40 мм рт. ст. Интервалы между компрессиями составляли 50-60 с. Контакт с больной в течение всего вмешательства не прерывался.

Рис. 2. Эхокардиографические размеры митрального от­верстия у больной П. а) До катетерной баллонной митраль­ной вальвулопластики; 6) после катетерной баллонной ми­тральной вальвулопластики

Сразу после баллонной вальвулопластики диастоли­ческий шум исчез. Ясно выслушивались сердечные тоны с акцентом на I тоне в области верхушки. Кон­трольная эхокардиография, запись градиента давле­ния между левым предсердием и левым желудочком показали увеличение площади митрального отверстия до 3,0-3,2 см2 (рис. 2 а, б) и снижение трансвальву - лярного градиента до 4-8 мм рт. ст. (рис. 3 а, б). Митральной регургитации после баллонной вальву­лопластики не возникло. Систолическое давление в легочной артерии снизилось до 45 мм рт. ст. Величи­на сердечного индекса изменилась сразу после опе­рации незначительно - 2,0 л/мин/м2.

Сразу после завершения операции больная отмети­ла исчезновение признаков удушья и кашля. Через сутки больная могла ходить по палате и обслужива­ла себя самостоятельно. Через пять суток после ка­тетерной баллонной вальвулопластики при кон­трольной эхокардиографии размеры митрального отверстия - 3,0-3,2 см2, трансвальвулярный гради­ент - 8 мм рт. ст., величина сердечного индекса су­щественно возросла - 4,9 л/мин/м2. Состояние больной значительно улучшилось, что позволило оценить степень компенсации сердечной недоста­точности не IV функциональным классом по NYHA, как перед операцией, а II классом. Через семь суток после устранения стеноза больная была переведена в специализированный акушерский стационар для дальнейшего наблюдения.

На 39 неделе беременности произошли роды, кото­рые проводились без выключения потужного перио­да. Родилась здоровая девочка весом 2950 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Apgar 10 баллов. Мать перенесла роды хорошо.

При контрольном обследовании больной через б и 12 месяцев после катетерной баллонной вальвуло­пластики состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Аускультативных признаков митраль­ного стеноза нет. При эхокардиографии площадь ми­трального отверстия 3,0 см2, створки и хорды по­движны, градиент на уровне клапана 2-4 мм рт. ст., величина сердечного индекса 3,5 л/мин/м2. На про­тяжении последующих пятнадцати лет динамическое наблюдение за больной показало устойчивый хоро­ший клинический результат проведенной рентгено - хирургической операции. Жалоб, характерных для порока сердца, больная не предъявляет. Анализы крови, показатели электрокардиограммы в норме. Площадь митрального отверстия продолжает оста­ваться в пределах 2,7-2,5 см2. Дочь пятнадцати лет - здорова, учится в школе.

Рис. 3. Динамика трансвальвулярного градиента давления у больной П. а) До катетерной баллонной митральной вальвуло - пластики; 6) после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Представленные данные свидетельствуют о том, что клинический эффект катетерной баллонной вальвуло­пластики на митральном клапане у беременных не ус­тупает результатам других видов хирургического лече­ния порока. Щадящий характер анестезии, отсутствие операционной травмы грудной клетки способствуют быстрому улучшению показателей гемодинамики и клинического состояния больных после операции. В условиях беременности, когда риск хирургических осложнений у матери нередко останавливает хирур­гов в принятии решения в пользу операции на серд­це, малая травматичность и высокая эффективность рентгенохирургического вмешательства становятся решающими факторами в выборе способа лечения митрального стеноза.

Использование рентгеноскопии во время катетер­ной баллонной вальвулопластики у беременных не является столь опасным, как может показаться с первого взгляда. Используемые защитные экраны практически полностью исключают прямое воздей­ствие рентгеновских лучей на область матки и пло­да. Максимальное использование эхокардиографии для интраоперационного контроля и наблюдения поз­воляет сократить время рентгеноскопии до 12-15 ми­нут, что в 2-3 раза меньше, чем при «обычных» опе­рациях катетерной баллонной вальвулопластики. Кроме того, проведение этой операции в сроки, пре­вышающие 14-16 недель, когда уже завершены орга­ногенез и формирование плаценты, снижает вероят­ность тератогенного воздействия рентгеновского излучения.

Заключение

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика является эффективным методом лечения ревматическо­го митрального стеноза у беременных. Разработанная система отбора и амбулаторного наблюдения пациен­ток, своевременное выполнение рентгенохирурги - ческих операций, подготовка и проведение родов не только способствуют сохранению беременности, пол­ноценному развитию ребенка, но и позволяют завер­шить беременность самостоятельными родами.

Опасения, касающиеся ретроградной митральной вальвулопластики, фокусируются, главным образом, на возможности повреждения бедренной артерии в результате ее канюляции интродьюсерами больших диаметров . Осложнения, связанные с поврежде­нием бедренных артерий, отмечены у 2% больных. Кровотечение из артерии доступа, требующее пере­ливания крови, произошло у 4 (0,9%) пациентов. Значительное ослабление пульса на бедренной арте­рии было отмечено у 5 (1,1%) пациентов. Только у одного из них не имелось функциональных расст­ройств, и ему не требовалось никакого лечения. Од­ному больному выполнена баллонная ангиопластика бедренной артерии, трое больных подвергнуты тром - болизису.

Наиболее значительным осложнением в цитируе­мом исследовании было развитие митральной ре - гургитации тяжелой степени. Ее частота составляла 3,4% случаев. Опасность развития интраоперацион- ных осложнений при ретроградном доступе к мит­ральному клапану заключается в возможности по­вреждения бедренной артерии при манипуляциях дилатационным катетером диаметром 11-12Р, рис­ком травмирования металлическим проводником или дилатационным катетером аортального клапана, сложностью проведения и установления дилатаци - онного баллона в суженном митральном отверстии и измененных подклапанных структурах. Такие пре­имущества трансаортального доступа как минималь­ная травма межпредсердной перегородки, которую, тем не менее, приходится пунктировать при этом способе операции, на наш взгляд, невелики по срав­нению с опасностью повреждения внутрисердечных структур, относящихся к обоим клапанам левой по­ловины сердца.

Самый опасный этап операции состоит в проведении проводника и по нему дилатационного баллонного катетера из восходящей аорты в левый желудочек против тока крови, и, далее, также против тока кро­ви, через отверстие митрального клапана - из левого желудочка в полость левого предсердия. Ретроград­ное проведение инструментов в полости левого же­лудочка связано с опасностью проникновения дила­тационного баллона между отдельными нитями хордовых пучков и повреждением хорд во время компрессионных тракций баллона. Анализируя результаты трансаортальной катетерой баллонной митральной вальвулопластики, СЛ. Ste - fanidis и соавт. пришли к выводу, что наиболее час­тым осложнением была митральная регургитация, ко­торая в результате вмешательства увеличилась на одну степень у 18% оперированных больных, на две - у 3,4%, на три - у 1,6%. Двум пациентам (0,5%) по­требовалась экстренная операция. Остальные в тече­ние 6,6±8 месяцев (диапазон: 1-27 мес) также были оперированы .

Для анализа осложнений катетерной баллонной ми­тральной вальвулопластики целесообразно класси­фицировать их по следующим признакам:

- по причине возникновения осложнения - призна­ки, связанные с нарушением техники операции или обусловленные характером и степенью патологичес­ких изменений клапанных структур и миокарда;

- по моменту возникновения осложнения - на диа­гностическом этапе, при проведении транссепталь - ной пункции левого предсердия или во время бал­лонной вальвулопластики;

- по характеру осложнения - специфические или неспецифические.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru