Бактериоскопия мазков в полевых условиях в развивающихся странах

В периферийных медицинских учреждениях все манипуляции (сбор мокроты, приготовление и окраска мазков, а также их бактериоскопическое исследова­ние) обычно выполняются в условиях, не являющихся оптимальными, причем нередко недостаточно опытными лабораторными работниками. Это относится к большинству периферийных медицинских учреждений, расположенных в сельской местности, ведь именно сюда обращается большинство больных с жалобами на симптомы со стороны дыхательной системы. Как правило, та­ким больным предлагается провести диагностическое исследование мокроты. Это означает, что качество диагностики туберкулеза легких в развивающихся странах зависит не только от ее организации, но и от технических возможнос­тей бактериоскопии мазков мокроты на местах.

Национальный институт туберкулеза в Бангалоре, Индия, провел серию ис­следований по оценке качества бактериоскопии мокроты в сельских лечебных учреждениях [4, 5]. Локальная противотуберкулезная программа была принята и начала осуществляться в одном из округов южной Индии за 6 мес до прове­дения этих исследований. Для выполнения последних методом случайной вы­борки было отобрано 9 медицинских учреждений. Бактериоскопическое иссле­дование в этих учреждениях выполняли работники, не имевшие специальной подготовки, но прошедшие обучение в течение 2—4 нед по методике взятия и исследования мокроты в соответствии с методическими рекомендациями

(данный документ был выдан каждому из этих сотрудников). Их обучение про­вел опытный лабораторный работник — член бригады по борьбе с туберкуле­зом [6, 7], отвечавший за внедрение и осуществление программы во всем райо­не с населением около 1,5 млн человек.

Метод оценки

В каждом из 9 учреждений от каждого больного с жалобами на длительный ка­шель собирали по одному образцу мокроты, из которого на месте готовили и ис­следовали мазок. Затем данный мазок вместе с образцом мокроты направляли в лабораторию Национального института туберкулеза, которая являлась рефе-ренс-лабораторией. Здесь проводили повторное исследование мазка мокроты; кроме этого готовили также новый мазок (дубликат) и проводили культуральное исследование мокроты. Результаты, полученные в периферийных медицинских учреждениях, сравнивали с результатами, полученными в референс-лаборато-рии. Материалом для сравнения служили следующие данные:

— повторное исследование ранее приготовленного мазка;

исследование нового мазка (дубликата);

— результаты посева мокроты.

Сравнительный анализ случаев гипо— и гипердиагностики проводили по каждому учреждению в отдельности. В качестве эталона использовали резуль­таты культурального исследования. Из 1681 образца мокроты культуры возбу­дители туберкулеза удалось выделить в 228 (13,6%) случаях; в 1453 (86,4%) слу­чаях результаты культурального исследования были отрицательными.

Ложноположительные результаты бактериоскопии при отрицательных результатах посева

Для оценки частоты ложноположительных результатов в периферийных меди­цинских учреждениях в качестве стандарта использовали полученные в рефе-ренц-лаборатории отрицательные результаты культурального исследования. С ними и сравнивали данные, полученные в периферийных медицинских уч­реждениях (табл. 6).

Результаты посевов были отрицательными при изучении 1453 образцов мокроты. При этом бактериоскопия мазков в периферийных медицинских центрах дала положительные ответы в 2,6% случаев. Повторные исследования этих же образцов мокроты в референс-лаборатории показали, что положи­тельные результаты получены в 1,3% случаев. Таким образом, частота ложно-положительных результатов в периферийных медицинских учреждениях в среднем была выше, чем в референс-лаборатории. Однако более детальный анализ показал, что эти различия были связаны в основном с результатами, полученными только в одном из периферийных медицинских центров (уч­реждение Д). При исключении материалов этого медицинского учреждения из анализа частота ложноположительных результатов снижалась до 1,9%. При исследовании мазков-дубликатов частота ложноположительных резуль­

Центр

Общее количество образцов

Количество образцов оцененных как положительные при бактериоскопии

С отрицательным результатом посева

Периферийные медицинские учреждения

Референс -

Лаборатория

А

306

5

4

Б

233

8

1

В

159

7

7

Г

156

2

2

Д

108

12

2

Е

111

3

1

Ж

100

1

1

З

84

0

1

И

196

0

0

Всего

1 453 (100%)

38 (2,6%)

19 (1,3%)

Таблица 6

Ложноположительные результаты исследования мазков мокроты,

Из которых не были выделены культуры возбудителя туберкулеза, полученные

В периферийных медицинских учреждениях и в референс-лаборатории^

А Источник: пункт 5 в списке литературы.

татов составляла 1,2%, тогда как при повторном исследовании одних и тех же мазков — 1,3% .

Ложноотрицательные результаты бактериоскопии при положительных результатах посева

Для оценки частоты получения ложноотрицательных результатов в перифе­рийных медицинских учреждениях в качестве стандарта использовали полу­ченные в референс-лаборатории положительные результаты культурального исследования, а также сравнивали результаты исследования одних и тех же мазков в периферийном медицинском учреждении и в референс-лаборато-рии (табл. 7).

Положительные результаты посева получены из 228 образцов мокроты. В том числе положительные ответы при бактериоскопии мазков были отмече­ны в 87 (38,2%) случаях по материалам периферических медицинских центров, и в 67 (29,4%) случаях по результатам референс-лаборатории. Таким образом, гиподиагностика в периферийных центрах имела место чаще, чем в референс-лаборатории (38 и 29,4% соответственно). Эти различия были связаны преиму­щественно с ошибочными результатами, полученными в двух медицинских учреждениях (Г и З). При исключении материалов этих двух медицинских уч­

Центр

Общее количество

Образцов с положительным результатом посева

Количество образц отрицательные пр

Периферийные медицинские учреждения

Ов, оцененных как бактериоскопии

Референс -

Лаборатория

А

101

27

26

Б

21

7

8

В

23

7

5

Г

22

19

9

Д

15

6

6

Е

16

5

4

Ж

15

7

5

З

10

8

3

И

5

1

1

Всего

А Источник: пу1

228 (100%) нкт 5 в списке литературы.

87 (38,2%)

67 (29,4%)

Таблица 7

Ложноотрицательные результаты исследования мазков мокроты, из которых были выделены культуры возбудителя туберкулеза, полученные в периферийных медицинских учреждениях и в референс-лаборатории3

реждений из анализа частота ложноотрицательных результатов в периферий­ных медицинских учреждениях и референс-лаборатории была практически одинаковой — соответственно 23 и 26%.

Авторы данной работы пришли к выводу , что ложноположительные ре­зультаты бактериоскопического исследования являлись проблемой только для одного из девяти периферийных медицинских учреждений. Специалисты счи­тают, что дополнительное обучение лабораторных работников или какие-либо другие меры смогут ликвидировать этот недостаток. В равной мере это отно­сится и к ложноотрицательным результатам, полученным в двух периферийных медицинских учреждениях, где необходимо провести обучение сотрудников и более тщательно контролировать их работу. Сравнение результатов, получен­ных в других лабораториях Индии [8, 9], Подтвердили почти аналогичные пока­затели частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов, если в качестве эталона для сравнения используют результаты посева мокроты.

Авторы также сделали вывод о том, что даже сотрудники медицинских учреждений общего профиля, не имеющие специализации, могут успешно выполнять бактериоскопическое исследование мазков мокроты. Учитывая, что продолжительность обучения лабораторных работников методу бакте­риоскопии обычно невелика, можно предположить, что при осуществлении постоянного контроля за их работой и периодической их переподготовки они будут достаточно качественно выполнять бактериоскопические анализы (см. главу 6 «Каковы основные причины ложноположительных и ложноотри-цательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?»).

Подобное же исследование с использованием аналогичного метода было выполнено в Алжире . При изучении мазков мокроты, приготовленных не­специалистами в периферийном медицинском учреждении, и при их повтор­ном исследовании в центральной лаборатории были получены весьма сходные результаты. В частности, при двукратном исследовании 104 мазков идентич­ные оценки были даны в 95% случаев. Из 86 мазков, оцененных в центральной лаборатории как отрицательные, только в 2 случаях неспециалистами было да­но заключение о положительных результатах исследования на туберкулезные бактерии. Число ложноотрицательных результатов было также невелико — в 3 из 18 случаев. Авторы считают целесообразным применение метода бакте­риоскопии мазков мокроты в периферийных медицинских учреждениях при условии осуществления контроля со стороны центральной лаборатории. Более того, они справедливо указывают на необоснованность использования более сложных методов диагностики или попытки добиться большей точности иссле­дования в условиях, когда медицинские учреждения не могут обеспечить пол­ноценное лечение каждого больного с установленным диагнозом туберкулеза, что является конечной целью всей работы по выявлению заболевших.

Результаты обоих полевых исследований показали, что бактериоскопичес-кое изучение мазков мокроты, осуществляемое сотрудниками без специальной профессиональной подготовки, может быть достаточно надежным. Обучение таких сотрудников может быть проведено без отрыва от производства квалифи­цированными лабораторными работниками. Однако для того, чтобы обеспе­чить достаточный уровень профессионализма, необходимо проводить переобу­чение тех сотрудников, результаты работы которых не удовлетворяют стандарт­ным требованиям. Хорошим методом оценки качества бактериоскопических анализов, выполняемых в периферийных медицинских учреждениях, и конт­роля за их работой является повторное изучение поступивших оттуда мазков мокроты или исследование мазков-дубликатов, приготовленных в референц-лаборатории из тех же образцов. На более поздней стадии внедрения програм­мы борьбы с туберкулезом, когда возникнет возможность проведения культу-рального метода исследования мокроты, для постановки первичного/предва­рительного диагноза следует по-прежнему использовать прямую бактериоско­пию мазков, а культуральный метод применять, если есть возможность для подтверждения клинического диагноза и оценки результатов химиотерапии.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru