Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?

Краткосрочные схемы химиотерапии обеспечивают исчезновение микобакте­рий туберкулеза из мазков и посевов мокроты у большинства больных уже че­рез 2—3 мес. Абациллирование мокроты по методам посева к концу лечения от­мечается у 97—100% больных. Главная задача состоит в идентификации тех схем, которые гарантируют наименьшее число (<5%) рецидивов.

Туберкулез легких, сопровождающийся выделением микобактерий по результатам бактериоскопии мазков мокроты

Несколько проведенных исследований показали, что 6-месячные курсы хи­миотерапии при использовании рифампицина и на протяжении всего курса лечения пиразинамида во время интенсивной фазы дают высокий эффект при лечении больных, выделяющих МБТ по результатам бактериоскопии мазков мокроты (табл. 35).

Такие схемы лечения обеспечивали эффект к концу приема препаратов по­чти у 100% больных, выделявших чувствительные к противотуберкулезным препаратам микобактерии. Рецидивы туберкулеза при последующем наблюде­нии в течение 2 лет отмечались редко (0—7% случаев).

Исследования, выполненные в Восточной Африке, выявили необходимость удлинения общей продолжительности химиотерапии до 8 мес у больных, кото­рым рифампицин назначался только в интенсивной фазе лечения (табл. 36). Если лечение таких больных продолжалось всего 6 мес, а рифампицин не при­менялся в фазе продолжения лечения, то рецидивы туберкулеза наступали в 7—18% случаев. Если же общая длительность лечения достигала 8 мес, то ре­цидивы наблюдались реже (0—7%). Точно такая же частота рецидивов (5%) от­мечена при удлинении второй фазы лечения до 6 мес и при непрерывном на­значении изониазида в сочетании с этамбутолом [ 12].

Первоначальные исследования основывались на непрерывном, ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов, по крайней мере в первой интенсив­ной фазе лечения. Последующие наблюдения, проведенные в Центре по иссле­дованию туберкулеза в Мадрасе (в настоящее время Ченнай) и в Гонконге (в на­стоящее время Гонконг — Специальный административный район Китая) ,

КАКОВА ОПТИМАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ?

Таблица 35

Продолжительность химиотерапии бациллярных больных туберкулезом легких при назначении рифампицина на поддерживающем этапе лечения

Страна, или территория

Год исследо­вания

Схема3

Сроки лечения, мес.

Число наблюдав­шихся больных

Показатель рецидивов за 2 года,

%

Номер в списке литературы

Африка

1972

2НРг8/4Н272 Э2

6

159

4

1, 2

1978

2НР78/4ИР

6

166

3

3, 4

Гонконгб

1974

2НЯ78/4Н272 Э2

6

87

7

5, 6

Сингапур

1973

2HRZS/4HRZ

6

78

0

7-9

2НЯ78/4НН

6

80

2

1978

2HRZS/4H3R3

6

97

1

10, 11

2HRZ/4H3R3

6

109

1

А Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, S - стрептомицин; перед цифра пе­ред буквами - количество месяцев лечения, цифра в нижнем индексе - число доз в неделю.

Страна, или

Год исследо -

Схемаб

Сроки лечения,

Число наблюдав­шихся больных

Показатель рецидивов за 2 года,

%

Номер в списке

Территория

Вания

Мес

Литературы

Африка

1972

2HRZS/4HT

6

179

7

1, 2

1974

2HRZS/4HT

6

75

13

13, 14

2HRZS/6HT

8

81

0

1HRZS/5HT

6

79

18

1HRZS/7HT

8

58

7

Мадрасв (Индия)

1997

2HRZS/6HE

8

305

5

12

Таблица 36

Продолжительность лечения больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты без использования рифампици­на в фазе продолжения лечения3

А Источник: пункт 12 в списке литературы.

Б Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, S - стрептомицин; цифра перед бук­вами - количество месяцев лечения. в В настоящее время Ченнай.

б В настоящее время Гонконг - Специальный административный район Китая.

Показали, что полностью прерывистая схема химиотерапии оказалась столь же успешной. К концу курса лечения эффект был достигнут почти у 100% больных, а рецидивы при последующем наблюдении наступили в 2—7% случаев (табл. 37). Существенным преимуществом прерывистой схемы химиотерапии было значи­тельное сокращение частоты и тяжести побочных реакций.

Результаты приведенных исследований позволяют сделать вывод о том, что впервые выявленных больных, выделяющих микобактерии туберкулеза по дан­ным бактериоскопии мазков мокроты, можно успешно лечить как по непре­рывной, так и по прерывистой схеме. Продолжительность приема препаратов должна быть не менее 6—8 мес, причем 8-месячные курсы необходимы в случа­ях, когда рифампицин не назначался во второй фазе продолжения лечения . Продолжительность интенсивной фазы лечения должна быть не менее 2 мес.

Туберкулез легких, не сопровождающийся обнаружением микобактерий в мазках мокроты

Оптимальная продолжительность химиотерапии больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты была изучена в исследовании, проведенном в Гонконге. Режим химиотерапии, включавший изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин, назначался больным с подозрительными на туберкулез изменениями на рентгенограммах легких. Микобактерии искали в пяти мазках последовательно собранных образцов

Tаблица 37

Страна, или

Территория

Год исследо­вания

Схема6

Сроки лечения, мес

Число наблюдав­шихся больных

Показатель рецидивов за 2 года,

%

Номер в списке литера­туры

Гонконг6

1974

4Н3^^3/2Н2^2

6

71

6

5, 6

2Н3^^3/4Н3^3

6

220

3

Мадрас"

1980

2HзRзZзSз/4H2R2S2

6

111

2

15, 16

(Индия)

2Н3Р32353/4Р2Н2

6

101

3

2H2R2Z2S2/4H2R2S2

6

108

3

2H2R2Z2S2/4R2H2

6

102

6

1995

2Н3^3Е3/4Н2^

6

519

7

А Источник: пункт 3 в списке литературы.

БН - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, S - стрептомицин; цифра перед буквами -

Количество месяцев лечения, цифра в нижнем индексе - число доз в неделю. в В настоящее время Гонконг - Специальный административный район Китая. гВ настоящее время Ченнай.

Прерывистая краткосрочная химиотерапия3 мокроты. Продолжительность проведения химиотерапии варьировалась от 2 до 4 мес (табл. 38). Рецидивы были более частыми после курсов химиотерапии продолжительностью 2—3 мес. Проведенные наблюдения позволили сделать вывод о том, что сроки лечения больных туберкулезом легких при отсутствии микобактерий по результатам бактериоскопии мокроты должны быть не мень­ше 4 мес. Однако более надежным и правильным, по рекомендации ВОЗ, явля­ется лечение таких больных в течение 6 мес.

Результаты дальнейшего сокращения продолжительности химиотерапии

Год Посев на мико-иссле - бактерий тубер-дования кулеза вначале

Схемав

Сроки лечения, мес

Число на­блюдав­шихся больных

Показатель рецидивов за 2 года,

%

Номер в списке литера­туры

1976 Отрицательный

Без лечения

-

176

40

17-19

2НР, ЪБ

2

165

4

ЗНЯЪБ

3

162

2

3РН8/Н282

12

160

0

Положительный

2НЯЪБ

2

72

15

ЗНЯЪБ

3

69

9

2РН8/Н2Б2

12

68

0

1978 Отрицательный

ЗНЯЪБ

3

364

1

20

3Н3Я3Ъ3Б3

3

345

1

4Н3Я3Ъ3Б3

4

325

1

Положительный

4НЯЪБ

4

157

3

4Н3Я3Ъ3Б3

4

136

3

6Н3Я3Ъ3Б3

6

166

4

А Источник: пункты 18-20 в списке литературы.

Б Гонконг - Специальный административный район Китая.

В Н - изониазид, Р - протионамид, Я - рифампицин, Ъ - пиразинамид, Б - стрептомицин; цифра перед буквами - количество месяцев лечения, цифра в нижнем индексе - чис­ло доз в неделю.

Таблица 38

Продолжительность химиотерапии больных туберкулезом легких при исходно отрицательных результатах бактериоскопического исследования мазков мокроты в Гонконге3,6

Две группы исследователей во Франции и в Индии изучали возможность даль­нейшего сокращения продолжительности лечения больных туберкулезом лег­ких. Испытывались трехмесячные схемы непрерывного приема противотубер­

Страна, или территория

Год исследо­вания

Схемаа

Сроки лечения, мес

Число наблюдав­шихся больных

Показатель рецидивов за 2 года,

%

Номер в списке литера­туры

Сингапур

1973

21-^8/21-^

4

79

11

7-9

2НР78/2ИН

4

77

8

Африка

1976

2HRZ8/2HRZ

4

104

16

21, 22

2НЯ78/2НЯ

4

104

11

Мадрас6

1977

3HRZ8

3

200

20

23, 24

(Индия)

1974

2HRZ8/3H2Z282

5

129

-

25, 26

А Н - изониаз вами - коли 6 В настояще

1977

Ид, Я - риф нество меся е время Че1

3HRZ8/2H2Z282

Ампицин, Z - пираз щев лечения, цифр ннай.

5

Инамид, 8 а в нижнем

187

- стрептоми индексе - ч

4

Цин; цифры г исло доз в не

23

1еред бук-зделю.

Таблица 39

Укороченная химиотерапия туберкулеза легких, сопровождающегося обнаружением микобактерий по результатам бактериоскопии мазков мокроты

кулезных препаратов 90 доз (НР2Б) (табл. 39). Ежедневный прием всех четы­рех указанных препаратов в течение 3 мес способствовал исчезновению мико-бактерий из мокроты почти у всех 100% больных в Индии. Однако у 20% из них вскоре наступили рецидивы туберкулеза легких, сопровождавшиеся воз­обновлением бактериовыделения . Если количество дозировок этих же препаратов уменьшалось, но лечение продолжалось более длительное время — например, в течение 2 мес 3 раза в неделю (27 доз) с последующим приемом препаратов 2 раза в неделю в течение еще 4 мес (36 доз), т. е. 63 дозы за 6 мес, то частота последующих рецидивов сокращалась до 4—6%. Следовательно, пе­риод приема препаратов представлялся более важным фактором, чем количе­ство принятых доз [ 15, 16].

Высокая частота рецидивов туберкулеза (8—16%) отмечена при одновремен­но проводившемся исследовании четырехмесячной схемы лечения [7—9]. Не­сколько более благоприятные результаты отмечены при проведении пятиме­сячных курсов химиотерапии в Мадрасе (схемы 2НР28/3Н78, а также 3НРч78/2Н2/282). Рецидивы процесса отмечены у 4—5% больных. Однако это было единственным исследованием, в котором изучалась пятимесячная схема химиотерапии, и благоприятные результаты были получены, принимая во вни­мание, что все 5 мес лечения больные получали стрептомицин.

Таким образом, проведенные испытания показали, что в настоящее время нет практически приемлемых схем лечения бациллярных больных туберкуле­зом легких продолжительностью менее 6 мес.

Какова оптимальная продолжительность стандартной химиотерапии без использования рифампицина?

Нередкими являются ситуации, при которых рифампицин или недоступен, или рифампицин и пиразинамид не могут быть назначены больному. До открытия ри-фампицина и пиразинамида лечение больных должно было продолжаться дли­тельное время. Больные, выделявшие микобактерии по данным бактериоскопии мазков мокроты перед началом лечения, становились абациллярными спустя приблизительно 6 мес после начала таких схем химиотерапии. Тем не менее даже после 6 мес лечения изониазидом, стрептомицином и тиоацетазоном рецидивы туберкулеза легких развивались почти у четверти таких больных (табл. 40).

Тем не менее имеются убедительные подтверждения того, что увеличение продолжительности такого лечения до 18 мес и более весьма незначительно, ес­ли вообще сколько-нибудь, улучшает результаты лечения или сокращает число рецидивов .

Страна, или территория

Год исследо­вания

Схемаа

Сроки лечения, мес.

Число на­блюдав-шихся больных

Показатель рецидивов за 2 года,

%

Номер в списке литера­туры

Восточная

1970

6НТБ

6

104

22

27, 28

Африка

6НБ

6

112

29

2НТБ/16НТ

18

133

3

28

Мадрасб

1962

12НТ

12

72

19

29

(Индия)

12НР

12

454

17

12ЕНЕ

12

107

16

12Н2Б

12

199

9

А Н - изониазид, Р - протионамид, Z - пиразинамид, S - стрептомицин; цифра перед

Буквами - месяцы лечения, цифра в нижнем индексе - число доз в неделю. б В настоящее время Ченнай.

Таблица 40

Продолжительность химиотерапии без использования рифампицина

Присоединение стрептомицина к основной схеме терапии тиоацетазоном в сочетании с изониазидом при ежедневном лечении в течение 8 нед дало эф­фект у 96% больных. Согласно этому исследованию, проведенному в Восточ­ной Африке, лекарственная устойчивость была редкой даже у пациентов, ко­торым не помогло лечение. Отсутствие эффекта от интенсивной терапии в течение первых двух нед после ее начала было отмечено у 10% больных, как правило при первичной лекарственной устойчивости к изониазиду. Абацилли-рование мокроты у больных, получавших стрептомицин в течение только пер­вых 4 нед интенсивной терапии, было почти таким же эффективным (на 2% меньше), чем у больных, дополнительно получавших стрептомицин в течение 8 нед (табл. 41).

Страна или территория

Продолжи­тельность начальной фазы (STH)

Число больных

Доля абацил-лированных больных, %

Доля устойчивых к изониазиду больных, %

Номер в списке литературы

Восточная Африка

8 нед

162

96

3

30

4 нед

159

94

5

2 нед

161

90

10

ТН без S6

147

88

10

А Источник: пункт 1 в списке литературы.

Б Тиоацетазон плюс изониазид, без первоначального добавления стрептомицина.

Таблица 41

Результаты ежедневного лечения стрептомицином в сочетании с изониазидом и тиоацетазоном в течение 2, 4 или 8 нед с последующим продолжением терапии только изониазидом и тиоацетазоном, в фазе продолжения лечения, оценка через 1 год3

Согласно заключению, сделанному на основании проведенных исследова­ний, стрептомицин желательно присоединять к схеме лечения изониазидом и тиоацетазоном в течение первых 8 нед. Если это невыполнимо, то следует стремиться к его назначению хотя бы первые 4 нед лечения.

Другие исследования, проведенные в Мадрасе и в Сингапуре, не отметили никаких дополнительных преимуществ от удлинения начальной интенсив­ной фазы лечения на 2 нед. Окончательные результаты лечения от этого не улучшались [31, 32]. Исследование эффективности интенсивной фазы лече­ния тремя названными препаратами, назначавшимися по прерывистой схеме, было проведено в Чехословакии . Результаты такого лечения оказались одинаковыми при удлинении начальной интенсивной фазы лечения до 13 нед (эффективность 98 и 99% соответственно). Следовательно, оптимальная про­должительность интенсивной фазы по принятым стандартным и долгосроч­ным схемам равна 8 нед.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru