Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?

Привлекательность кожных туберкулиновых тестов определяется простотой их выполнения, низкой стоимостью, доступностью их проведения и учета. Од­нако трактовка результатов этих тестов остается предметом противоречий и недопонимания, которые в значительной степени являются следствием зна­чительных расхождений между данными, полученными отдельными исследо­вателями. Эти расхождения в итоге отражают не вариации в чувствительности или точности тестов, а преимущественно существенные различия в распро­страненности истинно положительных и истинно отрицательных результатов так же, как и встречаемость ложноположительных и ложноотрицательных от­ветов, получаемых у разных групп населения.

Туберкулиновые тесты в настоящее время остаются практически единствен­ным доступным средством, позволяющим диагностировать туберкулезную ин­фекцию. Полезность этих тестов зависит от клинической ситуации и особенно­стей конкретной популяции, а также от доступности ресурсов, необходимых для постановки этих тестов. Кожные тесты с туберкулином позволяют иденти­фицировать лиц, подверженных высокому риску заболевания туберкулезом, например из числа ВИЧ-инфицированных или из тесно контактирующих с больными-бактериовыделителями. Лечение латентной туберкулезной инфек­ции у данных категорий лиц приносит несомненную пользу (см. главу 51 «Ка­кова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?»).

В то же время туберкулиновые тесты не помогают при диагностике заболева­ния туберкулезом и нередко бывают ошибочными, так как могут давать ложно-отрицательные и ложноположительные ответы. Так, ложноотрицательные реак­ции на туберкулин отмечаются у 10—47% больных с активным туберкулезным процессом [1—4]. Вероятность таких ложноотрицательных реакций увеличива­ется у стариков и при распространенных поражениях. Примечательно, что по­добная анергия к туберкулину имеет временный характер, так как после лечения в течении 1 мес или более положительные реакции на туберкулин восстанавли­ваются у 95% таких больных . Ложноотрицательные результаты туберкулино­вых тестов особенно часто встречаются при активном туберкулезе легких, раз­вившемся у ВИЧ-инфицированных больных. Их частота зависит от степени по­давления иммунитета. Действительно, ложноположительные ответы на внутри-кожное введение туберкулина имеют место у 30% больных, в крови которых на­считывается более 500 СБ4-Т-лимфоцитов на 1 мкл, но частота таких ответов возрастает до 100% при падении количества этих клеток ниже 200 в 1 мкл [6, 7].

Реакции на введение туберкулина являются неспецифическим отражением предшествовавшей сенсибилизации к микобактериям. Эти реакции становятся положительными после вакцинации БЦЖ. Правда, при проведении вакцина­ции у новорожденных и у младенцев размеры подобных реакций у детей стар­ше 5 лет редко достигают размеров более 10 мм . Пациенты, вакцинирован­ные в более старшем возрасте, например в начальной школе, в 15—25% случаев остаются «туберкулинположительными» на протяжении 20—25 лет [8—10]. Ложноположительные ответы на туберкулин также бывают проявлением пере­крестной реакции при сенсибилизации антигенами нетуберкулезных микобак-терий [ 11]. Это явление весьма часто наблюдается у жителей тропических и суб­тропических районов [5, 12, 13].

Наиболее важным фактором, ограничивающим значимость туберкулиновых тестов, остается невозможность отличить с их помощью латентную, или дремлю­щую, инфекцию от активного туберкулезного процесса в период постановки ди­агноза. Если положительные реакции отмечены при обследовании пациента с симптомами респираторного заболевания, то это лишь в малой степени указы­вает на возможность туберкулезного процесса. Очень немногие из лиц с истинно положительными реакциями на туберкулин страдают активным туберкулезом.

Туберкулиновые пробы оказываются еще менее полезными при скрининге больных туберкулезом. В условиях значительной распространенности туберку­леза, например в развивающихся странах, отрицательные реакции на введение туберкулина могут оказаться ошибочными.

Помогают ли размеры реакций отличить инфицирование от заболевания?

Большие размеры реакции на введение туберкулина всегда оказывают боль­шее впечатление как на пациента, так и на медицинского работника. Весьма распространено ошибочное представление о том, что значительные по разме­рам («пышные») реакции с большей вероятностью указывают на активный ту­беркулезный процесс. Как видно из данных, приведенных на рис. 10, это пред­ставление ошибочно. Считается установленным, что вариации размеров реакции менее или более 5 мм с определенной достоверностью могут указы­вать на развитие заболевания или на его отсутствие. Однако даже при реакци­ях размерами свыше 5 мм нельзя установить четких различий между активным туберкулезным процессом, неактивными туберкулезными изменениями (по изменениям на рентгенограммах), недавно развившейся инфекцией (тесный контакт с бактериовыделителем) или инфицированием в отдаленном про­шлом. Таким образом, размеры реакции, превышающие определенный порог, не помогают в интерпретации туберкулинового теста .

Характер реакций на туберкулин у больных активным и неактивным туберкулезом, улиц, контактирующих с бактериовыделителями, и у здоровых лиц3

Кривые сглажены по усредненным данным трех измерений. Отрицательные реакции на туберкулин (0 мм) не показаны.

Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?

Исследование мазков мокроты на присутствие кислотоустойчивых микобакте-рий (КУМ) является недорогим и высокоспецифичным методом выявления источников распространения туберкулеза. Однако возможности этого метода могут ограничиваться в связи с тем, что его проведение требует относительно интенсивной лабораторной работы. В условиях недостаточного опыта, слабой мотивации, спешки и при отсутствии соответствующего контроля выявление КУМ проводится на уровне ниже необходимых требований, и результаты его бывают далеки от возможных. В Африке, где число случаев туберкулеза воз­росло в 2—4 раза, один из каждых четырех больных, диагностированный при выявлении как «с отрицательным результатом бактериоскопии мазков мокро­ты», в действительности выделяет микобактерии по результатам правильно проведенной бактериоскопии . Кроме того, выявление КУМ в мазках мок­роты предусматривает как минимум двукратное посещение пациентом меди­цинского учреждения. Невыполнение этого требования приводит к тому, что даже правильно проведенное бактериологическое исследование позволяет об­наружить скудное бактериовыделение только методом посева (см. главу 9 «Ка­кова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?»). Такие пациенты в значительно меньшей степени влияют на распространение туберкулеза в обществе и на смертность от него. Однако их своевременное выявление и соответствующее лечение спо­собны значительно снизить нагрузку и повысить эффективность работы кли­ник и органов общественного здравоохранения, ответственных за борьбу с ту­беркулезом. Существует необходимость в быстром и недорогом тесте, выпол­нять который было бы проще, чем исследование мазков на КУМ, и который мог бы идентифицировать случаи туберкулеза с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и внелегочного туберкулеза. В данном разде­ле не рассматриваются химические тесты, используемые при диагностике вне-легочного туберкулеза (например, определение аденозиндеаминазы, туберку-лостеариновой кислоты и др.).

Иммунологические тесты Кожный туберкулиновый тест

Кожные туберкулиновые тесты используются в клинике уже более 90 лет (см. главу 17 «Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?»). Однако с их помощью нельзя отличить инфици­рование от заболевания туберкулезом. Кроме того, отрицательные реакции на туберкулин могут иметь место у многих пациентов на начальном этапе заболе­вания. Поэтому туберкулиновые тесты играют незначительную роль в диагнос­тике туберкулеза у взрослых.

Серологические методы

Термин «серологические тесты» относится к методам измерения гуморальных реакций (антител, прежде всего иммуноглобулина G) на микобактерии тубер­кулеза. Роберт Кох (Robert Koch) предложил первые из серологических тестов еще в 1898 г., и с тех пор, спустя более чем столетие, не было предложено серо­логического теста, обладающего достаточной чувствительностью и специфич­ностью. Объяснением этого может служить то обстоятельство, что иммунные реакции на туберкулезную инфекцию имеют преимущественно клеточный, а не гуморальный характер . Недавно проведенные исследования показали, что гуморальные реакции на туберкулезные микобактерии весьма гетерогенны [3, 4]. Одно из таких исследований показало, что у 52 (88%) из 59 больных ак­тивным туберкулезом в крови циркулировали антитела по меньшей мере к од­ному из 10 микобактериальных антигенов. Однако менее половины этих боль­ных реагировали на какой-либо один из этих антигенов .

Более ранние из серологических тестов использовали весьма грубые экс­тракты микобактерий типа туберкулина, применяемого для кожных тестов, и обладали малой чувствительностью и специфичностью . Более поздние тесты, проводившиеся с антигенами высокой степени очистки, обладали бо­лее высокой чувствительностью и специфичностью . Основное достоин­ство подобных тестов состоит в том, что ответы можно получить уже через 1 час, кроме того, они просты в выполнении, не требуют сложного оборудо­вания и высококвалифицированного персонала. В последнее время матери­алы для серологических тестов Производятся многими предприятиями, они легко доступны и относительно недороги (около 1 долл. США на тест). Последнее обстоятельство делает их привлекательными в странах с ограни­ченными ресурсами, где они усиленно рекламируются. Однако основными недостатками подобных тестов остаются их недостаточная чувствительность и специфичность [5, 6]. Примечательно, что самая высокая чувствительность серологических проб отмечается у больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты на КУМ [3, 7, 8]. В то же время чувстви­тельность оказывается гораздо ниже у детей , у больных внелегочным ту­беркулезом [8, 10], у ВИЧ-инфицированных больных И у пациентов с от­рицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты [8, 10]. Таким образом, низкая чувствительность серологических тестов оказывается низ­кой именно у тех контингентов больных, у которых из-за недостаточной чув­ствительности метода бактериоскопии серологические тесты могли бы быть наиболее полезными. Специфичность серологических тестов оказалась на­иболее высокой у здоровых добровольцев из стран с низкой распространен­ностью туберкулезной инфекции [3, 7]. Эти тесты оказались гораздо менее специфичными у лиц, контактирующих с больными активным туберкуле­зом, у пациентов с подозрением на активный туберкулезный процесс и у на­селения стран со значительной распространенностью туберкулезной инфек­ции [ 6]. Серологические тесты не могут надежно дифференцировать больных активным туберкулезом от лиц, инфицированных микобактериями туберку­леза. Поэтому в настоящее время (2003 год) серологические тесты не играют роли в диагностике туберкулеза.

Оценка клеточного иммунитета

Достижения молекулярной биологии за последнее десятилетие сопровожда­лись разработкой и резким увеличением количества тестов по определению клеточного иммунитета при туберкулезе. Лимфоциты, экстрагированные из ве­нозной крови, экспонировались с очищенными антигенами микобактерий ту­беркулеза, после чего определяли продукцию ими медиаторов воспаления или цитокинов (прежде всего у-интерферона) [ 12].

Главное теоретическое достоинство данных методов состоит в том, что изуча­ется непосредственная иммунная реакция макроорганизма на туберкулез. Но, с другой стороны, состояние анергии в момент постановки диагноза отмечается у 20—47% больных с распространенным туберкулезным процессом [13—16]. Подобное состояние имеет временный характер и проходит при лечении в тече­ние 1 мес или более . Тем не менее данный феномен снижает чувствитель­ность и информативность таких тестов, особенно в странах со значительной рас­пространенностью туберкулеза. Существенным недостатком подобных тестов является их значительная сложность. В настоящее время их удается выполнять только в немногих технически хорошо оснащенных исследовательских лаборато­риях индустриально развитых стран. Необходимо проведение дальнейших иссле­дований по упрощению и автоматизации методики выполнения таких тестов. Их более широкое применение в клинике станет возможным после уточнения их чувствительности, специфичности и прогностических возможностей.

Амплификационные тесты

Амплификационные тесты разработаны для многих микроорганизмов, в том числе и для микобактерий туберкулеза. Эти методы стали одним из приложе­ний достижений молекулярной биологии в клинической практике. Образцы высокоспецифичных нуклеиновых кислот (так называемые праймеры) распо­знаются и прикрепляются к соответствующим сегментам ДНК-мишеней. ДНК микроорганизма и праймер многократно реплицируются, копируясь все снова и снова, т. е. «амплифицируются». После завершения процесса амплификации полученная ДНК при добавлении к образцу исходного материала связывается исключительно с ДНК соответствующего микроорганизма. Это соединение можно уловить и оценить с помощью реакции колориметрии [ 18].

Главное достоинство описанной методики состоит в том, что ответы можно получить уже через несколько часов (однако выполнение некоторых из ампли-фикационных тестов требует нескольких дней . Специфичность тестов до­стигает 98—100% , А чувствительность превышает 95% при исследовании образцов мокроты с положительными результатами бактериоскопии. Чувстви­тельность снижается до 50—60% при исследовании образцов мокроты с отри­цательными результатами бактериоскопии, но с положительными результа­тами посева [21—23]. Амплификационные тесты, разработанные в последнее время, обладают гораздо более высокой чувствительностью при столь же высо­кой специфичности [ 19, 20, 24].

Главными недостатками методов являются их высокая стоимость, техниче­ская сложность и высокая частота ложноположительных ответов, особенно при работе в полевых условиях [25, 26]. В лабораторных условиях тесты могут быть дешевле, но занимают более продолжительное время, весьма трудоемки и тре­буют высокой квалификации персонала . Разработаны и созданы системы с высокой степенью автоматизации, но их начальная стоимость и затраты на эксплуатацию весьма высоки (более 15 долл. США за тест). Именно высокая стоимость наряду с технической сложностью не позволяют в настоящее время применять подобные тесты в странах с ограниченными ресурсами и со значи­тельной распространенностью туберкулеза. Правда, затраты на проведение те­стов могут быть доведены до 6 долл. США на исследование. Это делает их про­ведение экономически оправданным, так как позволяет раньше выявить больных активными формами туберкулеза и быстрее начать их лечение, пред­упредив тем самым прогрессирование заболевания. Надежды на амплификаци-онные тесты в значительной степени ослабевают в связи с высокой частотой ложноположительных результатов. Недостаточная чувствительность этих тес­тов при обследовании больных, не выделяющих микобактерии с мокротой, от­сутствие количественной оценки результатов и невозможность с их помощью отличить живые возбудители от утративших жизнеспособность — все это также ограничивает их преимущества, которые все же выше информативности бакте-риоскопических исследований мазков мокроты.

Резюме

Исследование мазков на присутствие КУМ остается недорогим и высокоспе­цифичным методом выявления и диагностики туберкулеза, требующим, тем не менее, интенсивной лабораторной работы. Однако этот метод оказывается не­эффективным у больных со скудным бактериовыделением или без него, а так­же при внелегочном туберкулезе. Более новые иммунодиагностические тесты стали предметом интенсивных исследований, поскольку они обещают быструю и точную диагностику. Однако для их выполнения необходимы оборудование, материалы и персонал, которые могли быть бы приемлемыми для стран с огра­ниченными ресурсами. В настоящее время отсутствуют серологические тесты, которые можно было бы рекомендовать для рутинного применения в клинике. Реакции клеточного иммунитета на антигены туберкулезных микобактерий применимы только в исследовательских учреждениях. Амплификационные те­сты весьма перспективны благодаря своей высокой чувствительности, потен­циально хорошей специфичности и возможности их постановки непосред­ственно на патологическом материале, например образцах мокрот. Однако в настоящее время их использование в странах с ограниченными ресурсами ос­тается нереальным из-за высокой стоимости оборудования и материалов, а так­же в связи с низкой специфичностью при работе в полевых условиях. Ни один из новых методов исследования не дает количественной характеристики бакте-риовыделения с мокротой. Таким образом, если даже новые, недорогие и до­статочно простые методы станут доступными, бактериоскопическое исследо­вание мокроты на КУМ останется необходимым для идентификации и монито­ринга больных с наиболее контагиозными и тяжелыми формами туберкулеза.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru