Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных вич?

Категории и схемы химиотерапии

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов в целом остается точно таким же, как и у неинфицированных лиц. Исключением является под­ход к использованию тиоацетазона. Применение этого препарата у данной группы больных сопряжено с высоким риском развития тяжелых, иногда да­же летальных, осложнений со стороны кожных покровов [ 1]. Поэтому боль­ным с установленной или только подозреваемой ВИЧ-инфекцией вместо тиоацетазона рекомендовано назначать этамбутол (см. главу 32 «Каковы до­стоинства тиоацетазона как препарата, используемого в дополнение к изони-азиду, и какова эффективность схемы лечения изониазидом в сочетании с тиоацетазоном?»).

Недостаточность ресурсов в некоторых странах препятствует замене тиоаце-тазона на этамбутол. В подобных ситуациях необходимо предупреждать пациен­тов, принимающих тиоацетазон, об опасности тяжелых изменений со стороны кожи. Пациентам советуют немедленно прекращать прием этого препарата и об­ращаться в лечебные учреждения при первых признаках кожной реакции.

Стрептомицин остается очень полезным препаратом, если обеспечены аде­кватная стерилизация и безопасная ликвидация шприцев и игл. Некоторые страны с ограниченными ресурсами и значительной распространенностью ВИЧ-инфекции не в состоянии надежно стерилизовать шприцы и иглы для инъекций стрептомицина и поэтому не должны его использовать.

Реакция ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом на противотуберкулезную химиотерапию

Реакция пациентов, завершивших лечение

Клинические, рентгенографические и бактериологические сдвиги упациентов, в полном объеме прошедших краткосрочный курс противотуберкулезной хи­миотерапии, в одинаковой степени выражены как у ВИЧ-отрицательных, так и у ВИЧ-положительных больных [2, 3].

Летальный исход

Смертность ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом во время проведения химиотерапии и после нее значительно выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациен­тов [2, 3]. Так, в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, приблизитель­но 30% ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом с положительными резуль­татами бактериоскопии мазков мокроты умирают в течение 12 мес проведения противотуберкулезной химиотерапии. Кроме того, еще 25% завершивших лече­ние умирают в течение 12 мес после окончания химиотерапии. Более благоприят­ный прогноз туберкулеза в эру до появления ВИЧ-инфекции отмечался у больных с отрицательными результатами бактериоскопического исследования мазков мо­кроты. В настоящее время накапливаются свидетельства того, что у ВИЧ-инфи­цированных больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты смертность даже выше, чем у больных с положитель­ными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Летальные исходы во время и после окончания химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных лишь отчасти связаны собственно с туберкулезом. Значительное большинство таких больных могут умереть от иных проблем, ассоциирующихся с ВИЧ-инфекцией.

Более низкие показатели летальности ВИЧ-инфицированных больных тубер­кулезом отмечены при проведении краткосрочной химиотерапии по сравнению со стандартной 12-месячной терапией без использования рифампицина [4, 5]. Бо­лее высокая эффективность краткосрочной химиотерапии в некоторой степени может объясняться тем, что при ней используется рифампицин. Этот антибиотик обладает широким спектром действия и сокращает смертность от других бактери­альных инфекций, опасных для ВИЧ-инфицированных. Это дополнительное до­стоинство рифампицина способствует снижению случаев смерти.

Существуют доказательства того фактора, что непосредственное наблюде­ние за регулярностью приема противотуберкулезных препаратов имеет особен­но важное значение именно для ВИЧ-инфицированных больных. Так, по дан­ным мультивариантного анализа, проведенного Алпертом (Агрегт) и соавт. , Более высокая смертность отмечена именно у ВИЧ-инфицированных больных, самостоятельно следивших за проведением химиотерапии, даже если все дру­гие факторы были под контролем. Точно так же, по наблюдениям Алвуда (А1\тоос1) и соавт. , летальность при химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом под непосредственным наблюдением составляла 15%, а среди получавших лечение по такой же схеме без строгого медицинского кон­троля число умерших достигало 43%.

Рецидивы

Частота рецидивов туберкулеза невелика у ВИЧ-инфицированных больных, полностью завершивших краткосрочный курс химиотерапии с использованием рифампицина. Удлинение продолжительности химиотерапии с 6 до 12 мес за­метно снижает число рецидивов у таких больных [8]. Однако достигаемое улуч­шение существенно ограничивается ростом стоимости лечения, его токсично­стью и другими трудностями продолжительного лечения. Поэтому большин­ство программ ограничивают сроки химиотерапии 6, максимум 9 мес. Частота рецидивов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных выше, чем у ВИЧ-от­рицательных, проводивших лечение как по укороченным, так и по стандарт­ным схемам, особенно при использовании в фазе продолжения лечения только этамбутола и изониазида [9—11].

Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия

Антиретровирусные (АРВ) препараты становятся все более доступными для лиц с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Важно помнить, что многие из них имеют ла­тентную туберкулезную инфекцию или же страдают от активного туберкулеза. Прием АРВ-средств способствует нормализации ослабленных иммунных реак­ций организма-хозяина, что в принципе снижает опасность перехода латентной туберкулезной инфекции в активную форму туберкулеза. Тем не менее нередко АРВ-препараты вызывают парадоксальную реакцию, провоцируя развитие ак­тивного туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных с латентной тубер­кулезной инфекцией. Подобное явление представляет собой один из компонен­тов иммунного реконструктивного синдрома. Большинство из лицензированных в настоящее время АРВ-препаратов представляют собой ингибиторы протеаз и ингибиторы ненуклеозидных обратных транскриптаз. Они взаимодействуют с рифампицином и поэтому не должны назначаться одновременно с ним хотя, не теряют своей активности в присутствии рифабутина [12—15].

Оптимальные схемы совместного лечения АРВ - и противотуберкулезными препаратами еще не разработаны, так же как и не определено наиболее благопри­ятное время для начала АРВ-терапии у больных туберкулезом. У больных, полу­чающих лечение по поводу ТБ и начавших АРВ-терапию, может наблюдаться парадоксальное утяжеление симптомов, предположительно за счет восстановле­ния способности организма продуцировать реакции воспаления [16, 17].

Вероятно, лечение АРВ-препаратами способно снизить заболеваемость и смертность, связанную с ВИЧ-инфекцией, если оно проводится одновремен­но с курсом противотуберкулезной химиотерапии и вслед за его окончанием. Эти препараты способны также снизить опасность рецидивов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, полностью завершивших противотубер­кулезную химиотерапию.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru