Почему необходимы особые предосторожности при назначении рифампицина?

Сохранение лечебного действия рифампицина имеет особое значение, по­скольку именно он является ключевым препаратом, обеспечивающим стерили­зующий эффект краткосрочной химиотерапии у больных туберкулезом . Только с появлением рифампицина, назначаемого в комбинации с другими препаратами, возникла возможность завершить химиотерапию туберкулеза за 6—9 мес и снизить частоту неудач и рецидивов до 5% и менее. До появления ри-фампицина противотуберкулезную химиотерапию приходилось продолжать не менее 12 мес, чтобы добиться таких же результатов. В то же время устойчивость возбудителя к рифампицину приводит к значительному росту числа неудач ле­чения и рецидивов процесса, даже при стандартных схемах химиотерапии тре­мя или четырьмя препаратами . По данным Британского совета по медицин­ским исследованиям первичная устойчивость к рифампицину ассоциируется с неэффективностью основного курса лечения в 45% случаев. Кроме того, у по­ловины оставшихся больных, закончивших этот курс с эффектом, развиваются рецидивы туберкулеза. Таким образом, общее число неудач лечения при пер­вичной устойчивости крифампицину достигает 72% . Эти данные иллюстри­руют резкий контраст с результатами, отмеченными при лечении больных с первичной устойчивостью к изониазиду и/или стрептомицину (табл. 48).

Если у больного имеется устойчивость к рифампицину, то приемлемые ре­зультаты противотуберкулезной терапии удается получить не ранее чем через 12—15 мес. Если же у больных имеет место множественная лекарственная ус­тойчивость (к изониазиду и рифампицину одновременно), то химиотерапия обычно длится не менее 18—24 мес.

Устойчивость к любому противотуберкулезному препарату (включая ри-фампицин) вполне предсказуема, если этот препарат назначали без сочетания с другими противотуберкулезными средствами. Это наблюдение было впервые описано в 1947 г. как феномен «падения и подъема» (см. главу 44 « Что пред­ставляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «после­довательных схем»?»). Подобная устойчивость может развиться за довольно ко­роткий период монотерапии, особенно у больных с массивной и быстрораз -

Первичная устойчивость

Неэффективность лечения

Рецидивы после лечения

Число отсутствие прослеженных эффекта

Число прослеженных

Рецидивы

Рифампицин6

11

5 (55%)

6

3 (50%)

Изониазид и/или стрептомицин

246

5 (2%)

360

24 (7%)

Чувствительность сохранена

1 361

0 (0%)

2 322

94 (4%)

А Источник: пункт 3 в списке литературы. 6 Один больной устойчив только к Я, один

- к НЯ и семь

- кНЯБ.

Таблица 48

Результаты лечения больных с первичной лекарственной устойчивостью

К рифампицину (R), с первичной устойчивостью только к изониазиду(^ и/или

Стрептомицину ^) и с сохраненной чувствительностью11

Множающейся микобактериальной популяцией (например, у больных с рас­пространенным бурно прогрессирующим туберкулезом или с тяжелым подав­лением иммунитета, как при СПИДе). Подобную же резистентность следует ожидать, если в назначенной схеме химиотерапии оказался всего лишь один эффективный препарат, а к остальным уже ранее развилась устойчивость. Раз­витие лекарственной устойчивости и неэффективность терапии при добавле­нии всего одного действенного препарата также хорошо известна .

Устойчивость к рифампицину у микобактерий туберкулеза в большинстве случаев сопровождается мутацией гена rpoB . Считается, что именно данный ген опосредует механизм развития лекарственной устойчивости у всех препара­тов из группы рифампицина.

Изолированное лечение одним каким-либо препаратом происходит при его свободной доступности и назначении неопытным врачом или в порядке само­лечения самим пациентом. Устойчивость к рифампицину в редких случаях на­блюдается у больных СПИДом, принимавших рифабутин как профилактичес­кое средство против Mycobacterium avium intracellulare . Следующие меры мо­гут предотвратить нарастание проблемы устойчивости к рифампицину:

— ограничение доступности рифампицина и препаратов его группы (рифа-бутин, рифапентин), предназначив его использование только в рамках программы борьбы с туберкулезом (как это уже сделано в некоторых раз­вивающихся странах с четко функционирующими противотуберкулезны­ми программами). Назначение препаратов этой группы разрешено ли­цензированным и достаточно опытным врачам в развитых и в некоторых развивающихся странах;

— разрешение использовать рифампицин только в виде комбинированных лекарственных препаратов с фиксированными дозами в сочетании с изо-ниазидом. В таких случаях рифампицин не может быть назначен изолиро­ванно (см. главу 40 «Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?») .

Последствия ограничения рифампицина минимальные, поскольку назна­чение рифампицина и препаратов его группы показаны лишь при некоторых других заболеваниях, при которых эти медикаменты бывают предпочтительны­ми. Их применяют при глубоких стафилококковых инфекциях, а также для профилактики менингококковых поражений. Рифабутин относится к препара­там второго ряда при лечении диссеминированного микобактериоза, вызван­ного Mycobacterium avium Intracellulare У больных СПИДом. Рифампицин дол­жен остаться вполне доступным для использования в указанных целях.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru