В какой степени ведение больных внелегочным туберкулезом отличается от лечения больных туберкулезом легких?

Трудности диагностики

Лечение больных внелегочными формами туберкулеза во многих отношениях отличается от лечения больных туберкулезом легких. Это, прежде всего, связа­но с трудностями диагностики, часто заставляющими применять эмпиричес­кое лечение без подтверждения этиологии процесса бактериологическими или гистологическими данными. Диагноз, поставленный только на основании кли­нической симптоматики, часто приводит к гипердиагностике туберкулеза и на­значению совершенно ненужного лечения [ 1]. Проблема диагностики в разви­вающихся странах еще более усложняется из-за недостатка диагностических средств. Туберкулез вообще может быть не заподозрен при обследовании боль­ного, что приводит к задержке или полному отсутствию специфической тера­пии . Возможность развития внелегочного туберкулеза у всех возрастных групп населения дополнительно усложняет его диагностику и лечение.

Лечение и ведение больных внелегочным туберкулезом

Внелегочный туберкулез обычно сопровождается олигобациллярностью, поэто­му любая схема химиотерапии, эффективная в отношении туберкулеза легких, вероятно, окажется столь же эффективной и при лечении больных внелегочным туберкулезом. Внелегочные поражения можно классифицировать с позиций ле­чебной тактики на тяжелые и не столь тяжелые формы. К числу тяжелых форм относятся: туберкулезный менингит, туберкулез нервной системы, туберкулез позвоночника, абдоминальный туберкулез, двусторонний плеврит, перикардит, туберкулез суставов и костей с множественной локализацией. Другие формы внелегочного туберкулеза относят к группе нетяжелых.

Опубликовано весьма немного сообщений о краткосрочной химиотерапии внелегочного туберкулеза . Трудности в уточнении срока, когда можно оце­нивать эффективность лечения, способствовали значительным вариациям


Таблица 43

Эффективность схем лечения при разных формах внелегочного туберкулеза

Формы

Схемы лечения3

Продолжитель - число ностьлечения,

Больных

Мес

Период наблю дения. мес.

Благоприят-- ный резуль­тат лече­ния,%

Номер в списке литературы

Туберкулез

6НЯ + модифицированное гонконгское

6

78

120

90

6

Позвоночника

Хирургическое лечение

6НЯ

6

78

120

94

ЭНЕН

9

79

120

99

Болезнь Потта

Радикальная хирургия + 2НЕЯ5/7Н2Я2

9

20

60

90

7

2НЕЯ5/7Н2Я2

9

11

60

73

Туберкулезный

2НзЯЗГЗ5з/4Н252

6

168

36

97

8

Лимфаденит

Абдоминальный

6

85

60

94

9

Туберкулез

ЕНЭ/НЕ

12

93

60

87

Туберкулема

Зняг/зн2я2

9

47

24

89

10

Головного мозга

ЗНдЯ^д/6Н2Я2

9

44

24

91

А Н - изониазид, Я

- рифампицин, Ъ - Пиразинамид, Е-этамбутол, Б - стрептомицин; цифра перед буквами -

Месяцы лечения.

Цифра в ниж -

Нем индексе после букв - число доз в неделю.

В продолжительности химиотерапии. Кроме того, было проведено весьма мало контролируемых клинических исследований . Принципы, заложенные в ос­нову диагностики и ведения больных внелегочным туберкулезом, были сфор­мулированы главным образом на основании опыта рандомизированных конт­ролируемых климатических исследований больных туберкулезом легких. Однако ряд исследований в отношении больных туберкулезом позвоночника, туберкулезом периферических лимфатических узлов, абдоминальным туберку­лезом и пациентов с туберкулемами головного мозга четко доказали эффектив­ность коротких курсов химиотерапии (6—9 мес) как у детей, так и у взрос­лых . Хороший эффект при этом отмечался у 87—99% всех лечившихся больных (табл. 43). Прерывистые схемы лечения оказались столь же эффектив­ными, как и схемы с ежедневным непрерывным приемом препаратов.

Лечение тяжелых форм внелегочного туберкулеза в начальной интенсивной фазе предпочтительно проводить четырьмя противотуберкулезными препара­тами. Общая продолжительность химиотерапии может продолжаться до 9 мес., особенно у больных туберкулезным менингитом и туберкулезом нервной сис­темы. Кортикостероиды следует назначать больным туберкулезным менинги­том, вызвавшим неврологические нарушения, при массивных плевритах и при перикардите. Периферические лимфоузлы при их туберкулезном поражении увеличиваются, длительно остаются увеличенными и подвергаются неспеци­фической бактериальной суперинфекции в процессе проведения химиотера­пии. Модификации или удлинения сроков противотуберкулезной химиотера­пии при этих локализациях процесса обычно не требуется.

Противотуберкулезная химиотерапия высокоэффективна при большин­стве форм внелегочного туберкулеза. Исключениями являются туберкулезный менингит и туберкулез позвоночника (болезнь Потта), результаты лечения которых определяются своевременной диагностикой заболеваний. Результаты даже краткосрочной химиотерапии туберкулезного менингита определяются стадией заболевания в начале лечения. Полное выздоровление наступает у не­значительной части больных в тяжелых случаях [ 11]. Юный возраст пациента и запущенность процесса служат неблагоприятными прогностическими пока­зателями. Тяжесть неврологических последствий туберкулезного менингита непосредственно зависит от стадии заболевания и от сроков между появлени­ем клинической симптоматики и началом специфической химиотерапии. Точ­но так же развитие неврологических нарушений при туберкулезе позвоночни­ка определяется не самой схемой химиотерапии, а начальными нарушениями движений, наличием или отсутствием ортопедического лечения, а также дли­тельностью кифоза [ 11].

Проводились исследования отдаленных результатов лечения разных форм внелегочного туберкулеза с помощью схем химиотерапии, рассчитан­ных на 6—12 мес . Последующее наблюдение за больными продолжалось в течение 5—10 лет. Рецидивы процесса отмечались менее чем в 4% случаев. Эти данные подтверждают эффективность коротких курсов химиотерапии при внелегочном туберкулезе.

Роль хирургического лечения

Внедрение краткосрочной химиотерапии существенно снизило потребность в хирургических методах лечения внелегочного туберкулеза. Операции могут потребоваться для уточнения диагноза (биопсия) или для преодоления ослож­нений типа туберкулезной эмпиемы, хронической сморщенной или разрушен­ной почки, а также участков легкого, подверженных рецидивирующей инфек­ции. Роль хирургического лечения и лекарственной терапии у больных тубер­кулезом позвоночника была изучена Британским советом по медицинским исследованиям [ 12]. Согласно сделанным выводам, хирургические вмешатель­ства обычно оказываются ненужными. Краткосрочная химиотерапия в амбула­торных условиях оказывается высокоэффективной. Показания к операциям возникают только у больных в возрасте младше 15 лет и при кифозе величиной свыше 30° [ 13]. В подобных ситуациях рекомендовано создавать переднее и зад­нее сращение позвонков, чтобы уменьшить размеры кифоза и улучшить функ­цию позвоночника [ 14].

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru