При использовании жесткого режима рентгенографии

При использовании жесткого режима рентгенографии в боко­вых проекциях или при записи на кинопленку о наличии жидкости в полости перикарда свидетельствуют яркие линии в проекции тени сердца и перикарда (эпикардиальное гало) [18, 105, 106]. Этот при­знак полезно использовать при выполнении перикардиоцентеза под контролем рентгеноскопии . Если объем перикардиального вы­пота превышает 15—35 мл, при ЭхоКГ листки перикарда могут выявляться отдельно от эпикарда как во время систолы, так и во время диастолы (см. рис.1) . Объем выпота может быть: 1) небольшим (размер эхонегативного пространства во время диа­столы <10 мм); 2) умеренным (10—20 мм); 3) большим (>20 мм) и 4) очень большим (>20 мм в сочетании со сдавлением сердца). В парастернальной позиции по длинной оси наличие жидкости в по­лости перикарда выявляется в задней атриовентрикулярной бороз- Рис. 6. Рентгенограмма грудной клетки у больного с туберкулезным перикарлитом. На рентгенограмме, выполненной в прямой проекции, выявляется Существенное Увеличение тени сердца де, а плевральный выпот определяется и за левым предсердием, позади нисходящей аорты. При наличии большого выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда ("качающееся серд­це"; рис. 7), вызывая псевдопролапс и псевдосистолическое движе­ние передней створки митрального клапана, парадоксальное дви­жение межжелудочковой перегородки и закрытие створок аорталь­ного клапана в середине систолы [108, 109]. Важно отметить, что выпоты большого объема обычно свиде­тельствуют о более тяжелом заболевании . После облучения груд­ной клетки часто выявляются внутриперикардиальные тяжи в со­четании с утолщением висцерального и париетального листков перикарда [ПО]. Иногда опухолевые массы, напоминающие цвет­ную капусту, обнаруживаются внутри перикарда или прилегают к нему и даже могут имитировать тампонаду сердца . Дру­гие диагностические ошибки могут быть связаны с визуализацией небольших многокамерных выпотов [113, 114], гемагом, кист, от­верстия грыжи Морганьи, грыжи пищеводного отверстия диафраг­мы, паракардиальных отложений жира вследствие липодистрофии, нижней левой легочной вены, левостороннего плеврального выпо­та, кальцификации кольца митрального клапана, гигантского ле­вого предсердия, эпикардиального жира (в этом случае лучшим методом дифференциальной диагностики считается КТ) и чсевдо-аневризмы левого желудочка (ЛЖ) . При возникновенш крово­течения в полость перикарда с последующим его тромбозом ти­пичные яркие эхо-сигналы исчезают, что может стать причиной нераспознавания тампонады сердца. В этих случаях, а также для под­тверждения наличия метастазов и утолщения перикарда полезным Рис. 7. ЭхоКГ-признаки «качающегося сердца» (приводится по ). А — сердце отклоняется вправо, Б — влево Р — перикард, LV — левый желудочек, РЕ — перикардиальный выпот оказывается проведение чреспищеводной ЭхоКГ [115, 116]. Кроме того, для оценки размера и выраженности простых и сложных по составу перикардиальных выпотов можно использовать КТ, спин-эхо и запись движений сердца с помощью МРТ [117, 118]. Объем выпота, определяемый по данным КТ/МРТ, обычно больше, чем при анализе данных ЭхоКГ [47, 119]. Почти у У3 Больных с бессим­птомными большими хроническими перикардиальными выпотами тампонада сердца возникает неожиданно . К факторам, способ­ствующим развитию тампонады, относятся гиповолемия, пароксиз-мальные тахиаритмии и сопутствующий острый перикардит. Диаг­ностические критерии тампонады сердца представлены в табл.

3 [115, 116, 119-125] и блоке 1 [126, 127]. Таблица 3. Диагностика тампонады сердца

Клинические Повышение системного венозного давления,
Проявления Артериальная гипотония, парадоксальный пульс,
Тахикардия, одышка или тахипноэ в отсутствие хрипов в
Легких
Факторы, Применение некоторых лекарственных препаратов
Способ- (циклоспорин, антикоагулянты, тромболитики и т. д.);
Ствующие Недавно проведенная операция на сердце; применение
Развитию Устройств, компоненты которых должны находиться в
Тампонады Сердце на протяжении длительного времени; тупая травма
Сердца Сердца; наличие злокачественных опухолей, заболеваний
Соединительной ткани, почечной недостаточности,
Сепсиса##
ЭКГ Результаты либо нормальные, либо отмечаются
Неспецифические изменения (сегмента STyl Зубца 7),
Электрическая альтернация (комплекса QRS, Реже зубца
7), брадикардия (в терминальной стадии),
Электромеханическая диссоциация (в агональной фазе)
Рентгенологи- Увеличение силуэта сердца в отсутствие признаков застоя
Ческое В легких
Исследование
Грудной клетки
ЭхоКГ (в Диастолический коллапс передней свободной стенки ПЖ
М-режиме и ###, коллапс ПП , ЛП и очень редко ЛЖ
Двухмерная) , увеличение толщины стенок ЛЖ за счет
"псевдогипертрофии" , расширение нижней полой
Вены (отсутствие спадения на вдохе), "качающееся сердце"
Допплер- На вдохе поток через трикуспидальный клапан
ЭхоКГ Увеличивается, а через митральный уменьшается (обратная
Картина на выдохе). На выдохе систолический и
Диастолический потоки в крупных венах уменьшены,
А во время сокращения предсердия в них увеличивается
Обратный кровоток
Таблица 3. Продолжение
Цветная Существенные колебания потоков через митральный и/или
Допплер-ЭхоКГ трикуспидальный клапаны
(в М-режиме)
Катетеризация 1) Подтверждение диагноза и количественная оценка
Сердца Гемодинамических нарушений : давление в ПП '
Повышено (сохранение систолического снижения Х И
Отсутствие или уменьшение диастолического снижения У На
Кривой давления в ПП); давление в полости перикарда
Также повышено и практически равно давлению в ПП (оба
Показателя снижаются на вдохе); давление в ПЖ в середине
Диастолы повышено и равно давлению в ПП и полости
Перикарда (отсутствует конфигурация снижения и плато);
Диастолическое давление в легочной артерии слегка
Повышено и может соответствовать давлению в ПЖ;
Давление заклинивания легочных капилляров также
Повышено и почти равно давлению в полости перикарда и
ПП; систолическое давление в ЛЖ и аорте может быть
Нормальным или пониженным. 2) Подтверждение
Улучшения гемодинамических показателей после
Аспирации жидкости из полости перикардаА. 3) Оценка
Сопутствующих нарушений гемодинамики (недостаточность
ЛЖ, застой, легочная гипертензия). 4) Выявление
Сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний
(кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца)
Ангиография Коллапс предсердия, небольшой объем и повышенная
ПЖ и/или ЛЖ Подвижность желудочков
Ангиография Сдавление коронарных артерий во время диастолы
Коронарных
Артерий
КТ Отсутствие визуализации субэпикардиального отложения
Жира вдоль обоих желудочков, имеющих цилиндрическую
Форму, и переднее отклонение предсердий
Примечание. ЭКГ — электрокардиография; ЭхоКГ — эхокардиография; ЛЖ — левый желудочек; ЛП — левое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие; КТ — компьютерная томография. — набухание яремных вен менее выражено при гиповолемии или «хирургической» тампонаде; повышение давления или отсутствие его снижения в яремных венах на вдохе в случаях подтвержденной тампонады или после дренирования полости перикарда (признак Куссмауля) указывает на наличие экссудативно-констриктивного поражения; — частота сердечных сокращений обычно >100 уд/мин, но при гипотиреозе и уремии может быть ниже; — парадоксальный пульс отсутствует при развитии тампонады на фоне дефекта межпредсердной перегородки и у больных с выраженной аортальной недостаточностью;# — в редких случаях отмечается артериальная гипертония, особенно при наличии ранее имевшейся артериальной гипертонии ;## — тампонада сердца на фоне повышения температуры тела может быть ошибочно трактоваться как септический шок; ### — коллапс ПЖ может отсутствовать при повышенном давлении в ПЖ и гипертрофии ПЖ или при инфаркте ПЖ; л — если после удаления перикардиального выпота давление в полости перикарда не становится ниже давления в ПП, следует рассмотреть возможность развития экссудативно-констриктивного поражения.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru