При констриктивном перикардите на первый план вы­ступают клинические проявления осложнений

Иногда при констриктивном перикардите на первый план вы­ступают клинические проявления осложнений, связанных со сдав-лением не камер сердца, а других структур. Так, у 16-летнего боль­ного с дефектом межжелудочковой перегородки отмечались кли­нические признаки стеноза легочной артерии и поэтому предпола­галось наличие тетерады Фалло . Однако при более тщательном обследовании оказалось, что стенозирование легочной артерии было обусловлено сопутствующим идиопатическим констриктивным пе­рикардитом. После успешного выполнения тотальной перикардэк- томии и пластики межжелудочковой перегородки нарушения внут-рисердечной гемодинамики были устранены. У 29-летнего больно­го, перенесшего хирургическое протезирование аортального кла­пана, развился констриктивный перикардит с локализованной там­понадой в области правых отделов сердца, которая привела к воз­никновению функционального стеноза трикуспидального клапана, . У больного с ревматоидным перикардитом описана обструк­ция митрального клапана, обусловленная констриктивным пери­кардитом и эпикардиальной гематомой . При аутопсии была подтверждена интактность митрального клапана, а также выявле­ны утолщение перикарда и эпикардиальная гематома, окружавшая оба желудочка в области атриовентрикулярного соединения. У 62-летнего больного с констриктивным перикардитом в основном отмечались жалобы на боли за грудиной . При коронарографии было выявлено сдавление одной из коронарных артерий кальцифи-цированным перикардом, которое во время систолы приводило к окклюзии этой артерии, а во время диастолы — к ее стенозирова-нию; атеросклеротические поражения коронарных артерий при этом отсутствовали. При контрольной ангиографии, выполненной через 4 сут после успешной радикальной перикардэктомии, отмечено полное восстановление кровотока в краевой артерии. Перикардэктомия — единственный метод лечения при стойкой констрикции перикарда. В 1895 г. Е. Weill и в 1898 г. Е. Delorme предложили иссекать утолщенный перикард при констрик-тивном перикардите. Операция резекции перикарда была внедрена в клиническую практику двумя хирургами (I. Rehn и R. Sauer-bruch ) независимо друг от друга. После опубликования в 1913 г. сообщения I. Rehn о выполненной операции особых изменений в хирургическом лечении констриктивного перикардита не произошло. Можно лишь отметить, что сейчас в некоторых случаях это вмеша­тельство проводится в условиях искусственного кровообращения; кроме того, появилась возможность выполнения радикальной пе­рикардэктомии, при которой удаляется бблыиая часть перикарда, расположенная позади диафрагмального нерва . Показания к операции определяются на основании клиниче­ских данных, результатов ЭхоКГ, КТ/МРТ и катетеризации сердца. Для более полного иссечения пораженного перикарда применяют­ся два стандартных подхода [171—174]: переднебоковая торакото-мия (в пятом межреберном промежутке) и срединная стернотомия (в этом случае ускоряется доступ к аорте и правому предсердию для осуществления экстракорпорального кровообращения). Применение искусственного кровообращения в качестве начального вмешатель- ства не рекомендуется (из-за риска возникновения дифд. зного кровотечения вследствие системной гепаринизации). При выражен­ной калыдифицированной адгезии перикарда и эпикарда или при распространенном поражении эпикарда ("фарфоровая оболочка сердца") хирургическое вмешательство зачастую приводит не к излечению, а лишь к улучшению состояния, и может сопровож­даться тяжелым повреждением миокарда. Альтернативным подхо­дом в этих случаях может быть применение эксимерного лазера (ме­тод "лазерного сбривания") . Чтобы избежать тяжелого крово­течения, участки с выраженной кальцификацией или плотной руб-цовой тканью могут быть оставлены в виде островков. Смертность при выполнении перикардэктомии по поводу констриктивного пе­рикардита составляет 6—12% [172, 174]. Полная нормализация внут-рисердечной гемодинамики достигается лишь у 60% больных [171, 173]. После операции такой показатель, как время замедления кро­вотока раннего диастолического наполнения, может оставаться уве­личенным , а изменения трансмитрального или транстрикус-пидального кровотока сохраняются у 9—25% больных [173, 176]. ФВ может увеличиваться за счет улучшения наполнения ЛЖ [173, 175]. К наиболее тяжелым осложнениям относятся развитие острой пе-риоперационной сердечной недостаточности и разрыв стенки же­лудочка . Описан случай быстрого и выраженного снижения ФВ ЛЖ
с возникновением клинических признаков сердечной не­достаточности через 4 сут после успешной перикардэктомии; в те­чение последующих 4 нед отмечено постепенное восстановление функции ЛЖ . Развитие осложнений и смертельный исход чаще всего обусловлены наличием невыявленных до операции атрофии или фиброза миокарда (см. рис. 8) . После исключения из ана­лиза данных о больных с выраженным фиброзом и/или атрофией миокарда показатель смертности, связанной с выполнением пери­кардэктомии, снижается до 5%. Данные о влиянии кальцификации перикарда на периоперационную смертность весьма противоречи­вы. В одном из исследований было показано, что наличие кальци­фикации перикарда по сравнению с ее отсутствием статистически значимо повышает риск неблагоприятного исхода операции (отно­сительный риск смерти составил 3,11 при 95% ДИ от 1,12 до 8,63; /7=0,012) , в другом исследовании наличие кальцификации не влияло на периоперационную смертность . Если в послеопера­ционном периоде минутный объем сердца низкий, следует приме­нять в/в введение жидкостей, катехоламины, а в наиболее тяжелых случаях — внут]'Иаортальную баллонную контрпульсацию . При раннем проведении хирургического лечения продолжительность жизни после перикардэктомии соответствует таковой в общей по­пуляции [172, 173]. Однако при длительном существовании тяже­лой симптоматики даже выполнение полной перикардэктомии мо­жет привести лишь к частичному улучшению состояния.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru