Экстирпация латеротрахеальной ганглионарной группы

Удаление латеротрахеальной ганглионарной группы (Nodi Lymphatici Iracheales Dextra) Производится, справа — позади верхней полой вены, в пределах латеротрахеальном ложе Барети.

Это ложе ограничивается: спереди — верхней полой веной и правым плече-головным венозным стволом; сзади — передне-боковой стороной трахеи и правым краем пищевода; сверху — подключичной артерией; снизу — правым главным бронхом и дугой непарной вены. Медиальную стенку правого латеротрахеа л ьно го ложа образуют плече-головной арте­риальный ствол и дуга аорты (рис. 124).

Имея в виду то, что ганглии правой латеро-бронхиальной цепочки считаются именно те, которые осуществляют вторжение процесса в по­лую вену при запущенных формах болезни, их экстирпацию еле­дует производить с особой осторожностью. Прием облегчается пересече­нием, дуги непарной вены между двумя лигатурами, что позволяет от­клонить латеральную стенку верхней полой вены по направлению к срединной плоскости, с особым вниманием к тому, чтобы расширитель не прерывал циркуляцию в сосуде. Постепенно, под контролем зрения, ганглионарная опухоль отслаивается от глубоко расположенной стороны верхней полой вены. Необходимо отказаться от экстирпации ганглиев, тесно спаянных со стенкой сосуда, так как хрупкость стенок верхней полой вены препятствует их выделению в плоскости под ее адвентицией, как это можно осуществить в случае аорты. На верхнем полюсе правой латеро-трахеальной аденопатии, при экстирпации опухолевой массы, необходимо также избегать повреждения правого возвратного нерва. Если блуждающий нерв захвачен опухолью, он отделяется сверху вниз вплоть до отхождения возвратного нерва, затем разрезается и удаляется вместе с ганглионарной опухолью.

С левой стороны, удаление ганглиев латеро-трахеальной цепочки, называемой также и цепочкой возвратного нерва, выполняется в четырех­угольном ложе Буржери. Это ложе ограничивается: сзади — подклю­чичной артерией; спереди — левой общей сонной артерией; снизу — дугой аорты. Медиальную стенку этого ложа образуют: боковая сто­рона трахеи и двухгранный трахео-пищеводный угол, в котором нахо­дится левый возвратный нерв (рис. 125). Технически прием выполняется как и на правой стороне, но экстирпация ганглиев, находящихся на аорте, все-же менее рискованно чем их отделение от глубокой стороны верхней полой вены.

Экстраплевральное пространство одновременно является хорошей плоскостью для отслойки от стенки аорты и зоной онкологической безопасности. Орошение ганглионарных скоплений обеспечивается арте­риями, исходящими из глубокой стороны аорты, и их перевязка осуще­ствляется на уровне их проникновения в лимфатические узлы, так как их разрыв вызывет тяжелые кровотечения.

Злокачественная аденопатия глубокой подаортальной группы может продолжаться в переднем направлении с аденопатией поверхностной пре-даорто-каротидной группы.

Удаление ганглионарной группы возвратного нерва производится одновременно с удалением подаортальной группы, но требует, в ка­честве особой меры предосторожности, щадить возвратный нерв, исход которого из блуждающего нерва отмечается непосредственно под дугой аорты. Иногда при случаях, оправдывающих хирургическое показание, это делает необходимым удалить индивидуально опухолевые ганглии и выделить нерв, непораженным злокачественным процессом. Появление дисфонии в преоперационныи период указывает на вовлечение этого нерва в патологический процесс. Это объективно доказывается ларинго­скопическим установлением паралича левой половины гортани и явля­ется хирургическим противопоказанием.

Экстирпация диафрагмально-кавальной ганглионарной группы с правой стороны и предаорто-каротидной — с левой

Вмешательство не выдвигает особых технических вопросов, так как эги ганглионарные группы принадлежат передним медиастинальным лимфа­тическим цепочкам, располагающимся поверхностно. Взамен этого, пора­жение их злокачественным процессом, означает наличие запущенной стадии болезни ввиду того, что эти группы поражаются последними из всех внутригрудных ганглионарных цепочек или же они поражаются одновременно с околотрахеальными цепочками. Злокачественное втор­жение, переходящее за барьер этих ганглионарных групп и поражающее и лимфатические узлы основания шеи, подтверждает неоперабельность подобных случаев. Несмотря на то, что были описаны методы иссечения по внутригрудному или по переднему цервикальному пути надключич­ной ганглионарной группы, пораженной злокачественным процессом, мы относимся сдержанно в отношении оправдания их применения и, вообще, выполнения радикальной пневмонэктомий при подобных об­стоятельствах.

При экстирпации диафрагмально-кавальных и предаорто-каротид-ных ганглионарных групп часто требует пересечения диафрагмального нерва, что не имеет особого значения в условиях производства пнев-монэктомий с удалением ганглиев, расположенных вдоль этого нерва, а также и поверхностных ганглиев, расположенных по боковому краю верхней полой вены. Зачастую эти ганглии являются гипертрофическими, но не всегда поражаются злокачественным процессом, как это дока­зывается гистопатологическим анализом. Их отслоение от бокового края верхней полой вены осуществляется довольно легко, конечно, при наличии легко расслаивающейся плоскости.

На левой стороне злокачественные аденопатии диафрагмальной группы также занимают поверхностную предкаротидную и предаорталь-ную плоскость вдоль диафрагмального нерва, который иногда вовлекается в опухолевую массу. Пересечение этого нерва и, в особенности, уста­новление плоскости для туннелизации вдоль восходящей аорты и дуги аорты, и затем вдоль сонной артерии, способствует рассечению опухо­левого ганглионарного скопления.

Экстирпация диафрагмально-кавальной или предаорто-каротидной ганглионарных групп заканчивает операционный этап удаления ганглио-нарных групп, чаще всего заинтересованных при злокачественных лока­лизациях в верхних долях.

В случае локализации брон холе точного рака в нижних долях, ганглионарные группы, чаще всего участвующие в распространении бо­лезни по лимфатическому пути, с правой стороны — следующие: под-бронхиальная ганглионарная группа, расположенная в среднем медиас-тинальном отделе; ганглионарная группа, расположенная между непарной веной и пищеводом, принадлежащая задней средостенной цепочке; ниж­няя окологилюсная ганглионарная группа или группа легочной связки и межтрахео-бронхиальная ганглионарная группа, принадлежащая средней медиастинальной цепочке (осевой).

С левой стороны, чаще всего пораженными процессом при злока­чественных локализациях в нижних легочных долях являются следующие ганглионарные группы: межаорто-пищеводная ганглионарная группа, принадлежащая задней медиастинальной цепочке; нижняя окологилюсная ганглионарная группа или группа легочной связки; межтрахео-брон-хиальная и подбронхиальная ганглионарные группы, принадлежащие средней (осевой) медиастинальной цепочке.

Менее уточненная, чем методы удаления медиастинальных и верх­них окологилюсных ганглионарных цепочек, как поверхностных, так и глубоко расположенных, техника удаления злокачественных адено-патий при локализациях в нижних долях, чаще всего осуществляется проще. Взамен этого, вторжение процесса в нерезектабельные органы может произойти в менее запущенных стадиях болезни, препятствуя, таким образом, производству резекции.

Так, ганглии легочной связки могут вторгаться в нижнюю полую вену, ганглии, находящиеся между непарной веной и пищеводом — в стенку пищевода, межаорто-пищеводные ганглии — либо в аорту, либо в пищевод, либо в оба эти органа. Технический выбор обычно ограни­чивается либо довольно легко осуществляемым удалением аденопатий, либо отказом от производства вмешательства в случае вторжения зло­качественного процесса в вышеуказанные органы.

Экстирпация ганглионарных групп выполняется после производ­ства пневмонэктомии и начинается выделением межтрахео-брон-хиальных ганглиев по вышеописанному методу, продолжаясь удалением подбронхиальных ганглиев, затем междиафрагмально-корневых и за­канчивается иссечением лимфатических узлов, ра

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru