Левая пневмонэктомия с внутриперикардиальным доступом к легочным сосудам

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО В ЕГО ВНУТРИСРЕДОСГЕННОЙ ЧАСТИ

Внутрисредостенная часть корня левого легкого состоит из левого глав­ного бронха, левой легочной артерии и конечного отрезка левых легочных вен.

Располагаясь одна над другой в фронтальной плоскости, задняя часть корня занята левым главным бронхом, траектория которого напра­вляется косо вниз и латерально. Выше бронха и в передней плоскости находится левая ветвь легочной артерии, имеющая косое направление вверх, латерально и назад. Легочные вены расположены под артерией. Вблизи места их вливания они частично наслаиваются одна на другую и, таким образом, верхняя легочная вена находится в передней и верхней плоскости по отношению к нижней легочной вене, которая остается в нижней и задней плоскости (рис. 110).

Левый главный бронх, гораздо более длинный (4—5 см) и более наклоненный чем правый, простирается от бифуркации трахеи до гилюса, где разделяется на две ветви: верхний долевой бронх и нижний долевой бронх.

По отношению к перегибу средостенной плевры различаются две части левого главного бронха: внутрисредостенная часть и плевральная часть.

Внутрисредостенная часть левого главного бронха простирается от бифуркации трахеи до перегиба средостенной плевры, образующей футляр вокруг легочного корня. Находясь на границе между передним и задним средостением, внутрисредостенная часть левого главного бронха входит в соотношение: спереди — с восходящей частью дуги аорты, совместно с которой отграничивает предтрахеальное пространство, и с левой ветвью легочной артерии, вместе с которой отграничивает, наряду с правой ветвью легочной артерии, — междубифуркационное простран­ство; сзади — с органами заднего средостения: грудная аорта, блужда­ющий нерв, грудной проток и пищевод, с которым спаивается при пос­редстве бронхо-пище водной мышцы Гиртля; сверху место происхождения левого главного бронха окружено с трех сторон дугой аорты, от которой отделяется небольшой серозной сумкой; бронх прикрепляется к дуге аорты фиброзными тяжами, называемыми аорто-бронхиальными связ­ками Жилетта.

Над левым главным бронхом находится и артериальная связка, участвующая в отграничении четырехугольного ложа ганглия Врисберга. Это ложе ограничивается сверху дугой аорты, снизу — бифуркацией легочной артерии, медиально — восходящей частью дуги аорты, а ла-терально — артериальной связкой. Левый возвратный нерв проходит сбоку от этой связки, в непосредственном соотношении с дугой аорты и с левым главным бронхом. Внизу, левый главный бронх входит в со­отношение, при посредстве междубифуркационного пространства, с межтрахео-бронхиальными лимфатическими узлами Барети, с пери­кардом и с левым предсердием.

Траектория левой легочной артерии в ее внутрисредостенной части, намного короче, чем траектория легочной артерии с правой стороны. Она соответствует неподвижной части артерии, расположенной между бифуркацией общего ствола легочной артерии и местом прикрепления артериальной связки. Это место прикрепления связки соответствует наиболее высокой точке траектории левой легочной артерии до ее входа в состав плевральной части легочного корня.

Левая легочная артерия находится вне полости перикарда, за исключением ее передне-нижней стороны, которая выпячивается по направлению к этой полости и покрывается серозной оболочкой пери­карда; взамен этого, легочные вены располагаются внутриперикардиаль-но. Переходная линия серозного перикарда на уровне этих элементов обус­ловливает возникновение двух заворотов: заворот левой легочной артерии (Reressus A. Pulmonalis Sinistra), Отделяющего левую легочную артерию от левой верхней легочной вены, и заворот левых легочных вен (Recessus />. Putmonales Sinistra), Отделяющего верхнюю легочную вену от нижней.

Таким образом, левая легочная артерия входит в соотношение: сзади и медиально — с левым главным бронхом, от которого отделяется междубифуркационным пространством; спереди и сбоку — с перикардом; снизу она соответствует левому предсердию, левому ушку и левой легоч­ной вене, вместе с которой отграничивает левое отверстие поперечного синуса Тейле; сверху — с дугой аорты, к которой она прикрепляется артериальной связкой (рис. 93, Б).

Изложенные анатомические данные служат для обнаружения и выде­ления бронхо-сосудистых элементов левого легочного корня в его внутрисре-достенной части. Доступ к левой легочной артерии, имеющей внеперикар-диальную траект
орию, осуществляется по интра - и трансперикардиаль-ному пути, в то время, как для легочных вен, находящихся внутри пери­карда, доступ должен быть внутриперикардиальным. Для выявления и выделения левого главного бронха применяется задний медиастинальный путь доступа.

ХИРУРГИЧГХКАЯ МЕТОДИКА

Для осуществления обнажения и выделения элементов левого легочного корня по внутри - и чрезперикардиальному пути, необходимо разрезать перикард приблизительно на расстоянии 1 см позади диафрагма л ьного нерва. Надрез затем продолжается вверх до аорты, а вниз — до диафраг­мы. Оба конца надреза дополняются затем, как и на правой стороне, добавочным латеральным выделением, которые дает возможность обра­зовать заслонку с боковым основанием. На первом плане операционного поля появляется рельеф легочной артерии и левой верхней легочной вены, а ниже и глубже — рельеф левой нижней легочной вены.

Вопросы, выдвигаемые наложением чрезперикардиальной лигатуры левой легочной артерии, связаны с двумя объективами: отграничение места происхождения артерии и вскрытие околоартериального футляра.

Отграничение места происхождения левой ветви легочной артерии, а также места бифуркации общего ствола легочной артерии следует производить с большой осторожностью. Практически, не существует видимой границы между общим стволом легочной артерии и ее левой ветвью, которая следует за стволом в косом направлении вверх, левее и, в особенности, позади него, выходя из полости перикарда.

Для уточнения места бифуркации рекомендуется применять паль­цевый метод, обследуя артерию в поперечном синусе Тейле или пользу­ясь, в качестве ориентира, левым ушком, у которого постоянно имеется вблизи его основания изгиб, соответствующий бифуркации общего ствола легочной артерии. Прибегая к наиболее точным анатомическим элемен­там, мы считаем надежным ориентиром остаточную складку Маршалла (Sive Plica Nervina В. П. Воробьев), которая соответствует своим на­ружным концом, то-есть верхним рогом, пределу прикрепления его на левой ветви легочной артерии. Но и этот ориентир имеет свои недостатки в случае, когда остаточная складка — малых размеров, атрофирована или смещена со своего места; однако ее анатомические варианты никогда не бывают столь крупными, чтобы можно было спутать левую легочную артерию с общим стволом легочных артерий.

Что касается вскрытия околоартериального футляра, можно исполь­зовать три технические приема: путем перпендикулярно к сосуду пе­ресечения бокового лоскута париетального перикарда, начиная от его свободного края по направлению к легочной артерии (см. рис. 111); путем пересечения остаточной складки Маршалла (рис. 112), путем пря­мого доступа к футляру сосуда. Имея в виду околосердечное располо­жение левой легочной артерии, ее выделение требует, помимо надреза фиброзносерозного листка перикарда, также и разреза футляра, окру­жающего артериальный ствол. По мнению Мильгиета и Ягера, наиболее подходящей зоной для обнажения сосуда является верхне-наружный угол заворота левой легочной артерии.

Для наилучшего выявления этой зоны, необходимо отодвинуть верхнюю легочную вену вниз, а левую легочную артерию — вверх, в то время как лоскут перикарда подтягивать вбок. Надрез перикарда и вскрытие артериального футляра производятся в подобном случае на урове передне-нижней стороне легочной артерии, вне остаточной складки Маршалла, и над левой верхней легочной веной, от которой артерия отделяется заворотом левой легочной артерии (рис. 113).

При выделении левой верхней вены по внутриперикардиальному доступу используется, в качестве ориентира, та-же остаточная складка Маршалла, которую на этот раз следует подтягивать вверх, во время проникновения рассекающего пинцета между складкой и верхним краем вены. Затем перфорируется брыжейка вены по направлению к боковому завороту левых легочных вен и отделяется задняя сторона вены на до­статочном расстоянии для наложения лигатуры (рис. 114).

Внутриперикардиальное выделение левой нижней легочной вены менее затруднительно с технической точки зрения, так как вена обладает длинной брыжейкой и свободным краем, доступ к которому нетруден. Для выделения сосуда брыжейка вены перфорируется на уровне заворота левых легочных вен с помощью рассекающего пинцета, конец которого про­никает в косую назуху Галлера, откуда проводится по направлению к свободному краю вены, которую он, таким образом, окружает ввиду наложения лигатуры (рис. 115).

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru