Правая верхняя лобэктомия

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО

Корень верхней правой легочной доли является частью плеврального отрезка корня легкого и занимает его верхнюю сторону. Он состоит из верхнего долевого бронха, средостенной (медиастенальной) артерии и верхней ветви верхней легочной вены. Глядя сверху вниз, первым встре­ченным элементом является бронх, за которым следует артерия, а затем — вена. В передне-заднем направлении поверхностная плоскость корня занята веной, позади нее и выше находится артерия, а сзади нее — бронх

(рис. 133).

В рамках корня правой верхней доли бронх имеет косовосходящую, почти горизонтальную траекторию, вена — косо-нисходящую, почти вер­тикальную, а средостенная артерия располагается между ними и занимает промежуточное положение. Помимо постоянной средостенной артерии, верхняя правая доля может обладать и дополнительными артериальными ветвями, которые орошают ее щелевую сторону: задняя щелевая и перед­няя щелевая артерии.

Обнажение элементов корня, предназначенного правой верхней, доле, производится по трем путям доступа: по переднему средостенному, по щелевому и по заднему средостенному.

Передний средостенный путь необходим, прежде всего, для выя­вления треугольного пространства между полой веной, непарной веной и легким. Это пространство ограничивается: сверху — дугой непарной вены, медиально — верхней полой веной, снизу — стволом верхней легочной вены и сбоку — передним краем гилюса. Средостенная артерия пересекает это пространство по диагонали и отграничивает два простран­ства, в сущности — две щели: верхнюю, межнепарно-артериальную, расположенную между дугой непарной вены и стволом средостенной артерии, которой соответствует в глубине место происхождения верхнего долевого бронха; нижнюю межартерио-венозную, ограниченную сверху нижним краем средостенной артерии, а снизу — верхней ветвью верхней легочной вены.

Me жарте рио-венозное пространство соответствует в глубине верхне­му междолевому ложу, в котором располагается одноименная ганглионар-ная группа. Междолевое ложе ограничивается сверху — средостенной ар­терией, снизх,— межсредостенно-щелевым артериальным стволом, меди­ально — бифуркацией правой легочной артерии, а сбоку — верхним щелевым венозным стволом. Сзади, верхнее междолевое ложе покрыто задним перегибом медиастинальной плевры.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

В случае концентрического расположения элементов корня, первым из них, который перевязывается, является верхняя ветвь верхней легоч­ной вены; однако, обычно, первой перевязывается средостенная артерия. Для ее идентификации благоразумно обнажать главный ствол правой легочной артерии. Расширенная препаровка элементов корня верхней правой доли позволяет не только их правильно идентифицировать, но и распознать ряд возможных анатомических вариантов, например, на­личие нижней передней средостенной артерии, на которую следует на­ла жить отдельную лигатуру.

Выделение средостенной артерии начинается расслоением простран­ства между непарной веной и артерией, на уровне которого почти всегда находится ганглий непарной вены. Начиная от этого пространства, конец рассекающего пинцета проникает в межбронхо-артериальную щель для отделения глубоко лежащей стороны средостенной артерии от передней стороны верхнего долевого бронха. Затем, продолжается расслоение межартерио-венозного пространства снизу вверх для выделения нижней стороны артерии, избегая повреждения средостенно-щелевого артериаль­ного ствола, находящегося под ней. Этот прием упрощается, если пред­варительно была выделена и перерезана верхняя ветвь верхней легочной вены (рис. 134).

При выделении и перевязке верхней ветви верхней легочной вены следует иметь в виду обязательное сохранение нижней ветви, которая проводи! венозную кровь из средней доли. Если верхняя ветвь верхней легочной вены слишком короткая и не позволяет наложения лигатуры в условиях полной безопасности, можно произвести отдельную пере­вязку ее исходных притоков (рис. 135).

Щелевой путь предоставляет возможность доступа к элементам корня верхней доли, находящимся в пределах плоскости горизонтальной щели. Для расширения междолевого поля верхняя доля подтяги­вается вверх и медиально, а средняя и нижняя — вниз и вбок. В глу­бине щелевой борозды, после надреза висцеральной междолевой плевры, появляется, верхний щелевой венозный ствол, прилегающей к нижней стороне верхней доли. Этот ствол продолжается в заднем направлении задним междолевы
м венозным стволом, а в переднем — передним междоле­вым венозным стволом. В случае типичного расположения, в него вливают­ся следующие притоки: снизу — вена гребешка средней доли, а сверху — центральный венозный ствол (рис. 136).

До наложения лигатуры на верхнюю ветвь верхней легочной вены, следует обязательно уточнить тип венозного кровообращения средней доли, так как от этого зависит, в большой мере, хирургическая тактика. Особенно внимательно надо оберегать верхний щелевой венозный ствол, если венозное кровообращение средней доли принадлежит преимущест­венно верхнему щелевому типу (с вливанием нижней ветви верхней ле­гочной вены в верхний щелевой венозный ствол).

Венозная плоскость скрывает артериальную плоскость, состоящую из щелевого артериального ствола, от которого отходят: задняя щелевая артерия, почти постоянная, и передняя щелевая артерия, непостоянная.

В нормальных условиях, когда они отходят непосредственно из щеле­вого ствола правой легочной артерии, они находятся над венозной пло­скостью (рис. 137).

Однако, если передняя щелевая артерия имеет общий ствол с ар­терией средней доли, а задняя щелевая артерия имеет общий ствол с верхушечной артерией нижней доли, тогда верхний щелевой венозный ствол проходит над ними, что облегчает обнажение и перевязку щелевых артерии верхней доли.

Задний средостенный путь дает возможность выделять и ушивать верхний долевой бронх. Для этого перерезывается перегиб задней медиа-стинальной плевры и выделяются главный бронх и его ветви бифур­кации: верхний долевой бронх и промежуточный бронх (рис. 138). Предназначенный средней доле бронх не виден с этой точки падения, так как он зарождается на передней и медиальной стороне промежуточ­ного бронха.

Для выявления задней стенки верхнего долевого бронха, верхняя доля подтягивается вперед. Производя, при помощи тампонатора, отслойку легочной паренхимы вплоть до места происхождения сегментарных бронхов, обнаруживаются верхний и нижний края долевого бронха. На обнаженной по этому пути бифуркации правого главного бронха иногда отмечается слабый отпечаток гиперпигментации, обусловли­ваемый верхней междолевой ганглионарной группой. Когда этот отпечаток существует, он обозначает границу между промежуточным бронхом и нижним краем верхнего долевого бронха. Задний медиасти-нальный операционный момент, обычно, является последним при резекции правой верхней доли.

Если выделение сосудов — затруднительно и опасно по переднему медиастинальному пути из-за существования патологических измене­ний околососудистых футляров, резекцию верхней доли можно начинать бронхиальным операционным моментом, при котором разрез бронха облегчает выполнение выделения сосудов. Однако, тактику резекции с первичным доступом к бронху следует избегать всякий раз, когда это возможно, ввиду того, что она требует включения септического опера­ционного момента во время операции (пересечение бронха). Если горизон­тальная щель частично или полностью отсутствует, чтобы не скомпромети­ровать венозный дренаж околощелевых легочных территорий, принадле­жащих средней доле, следует перевязать не всю верхнюю ветвь верхней легочной вены, а только те притоки, через которые протекает кровь исключительно из верхней доли: средостенный венозный ствол и цен­тральный венозный ствол, когда он существует. Передний междолевой венозный ствол следует оставить примыкающим к щелевой стороне сред­ней доли, а задний междолевой венозный ствол — к щелевой стороне апикального сегмента нижней доли. Практически, междолевое расслое­ние протекает так же как и при сегментарной резекции: веноз­ные притоки верхнего щелевого ствола, исходящие из верхней доли, пересекаются между двумя лигатурами ПЪ мере их появле­ния в плоскости расслоения, в то время, как венозный дренаж средней доли обеспечивается полностью. Мы называем это вмешательство резекцией лобелонового типа правой верхней доли.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru