Резекция легочного лобелона язычка (lingula)

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ЯЗЫЧКА

В нормальных условиях расположение бронхо-сосудистых элементов, образующих корень язычка, является следующим: со стороны средостения находится язычковая вена, со стороны щели — артерия, а между ними располагается язычковый бронх (рис. 179). Однако это типичное распо­ложение может быть изменено множеством анатомических вариантов.

Язычковая щелевая артерия, обычно, — единая и раздваивается после короткой траектории на две сегментарные ветви: верхнюю языч­ковую артерию и нижнюю язычковую артерию; однако, она может быть и двойной, причем каждая из двух сегментарных ветвей отходят отдельно от шелевого ствола легочной артерии под названием верхней язычковой щелевой артерии и нижней язычковой щелевой артерии.

Существует анатомический артериальный вариант, при котором язычковой щелевой артерии сопутствует язычковая средостенная артерия, которая исходит из средостенной передней артерии. Иной раз язычковая средостенная артерия может исходить даже из легочной артерии ниже места происхождения средостенной передней артерии; в этом случае, она носит название нижней язычковой средостенной артерии.

В более редких случаях вся язычковая артерия может иметь средо-стенное происхождение, а язычковая щелевая артерия может полностью отсутствовать (рис. 180, 181).

Язычковая вена является нижней ветвю верхней легочной вены. Она имеет косое восходящее направление и покрывает средостенную сторону язычкового бронха. При типичном расположении, нижняя ветвь верхней легочной вены образуется слиянием нижней язычковой средо-стенной вены с межязычковой веной.

При нетипичном расположении, язычковая вена находится очень глубоко и хирургический доступ к ней — затруднителен, в особенности, когда она создает общий ствол с межкульмино-язычковой веной. Иногда язычковая вена может полностью отсутствовать, а вместо нее находится щелевой венозный ствол.

Существует также и анатомическое расположение со щелевой веной и с нижней язычковой средостенной веной, которые вливаются в нижнюю легочную вену; в других случаях, они вливаются в нижнюю ветвь нижней легочной вены, образуя общий ствол с верхней базальной веной (рис. 182).

Язычковый бронх представляет собой нижний ствол бифуркации верхнего долевого бронха. Он отходит от нижнего его края, почти под прямым углом, и имеет косую нисходящую траекторию, направленную латерально и слегка назад. С самого начала этот бронх делится на две сегментарные ветви, направленные одна вверх (Bronchus Lingularis Superior), А другая вниз (Bronchus Lingularis Inferior). Средостен-ную сторону язычкового бронхиального ствола полностью покрывает нижняя ветвь верхней легочной вены, а его щелевая сторона занята язычковой щелевой артерией. Однако, если сегментарные ветви язычко­вого бронхиального ствола направлены одна медиально а вторая лате-рально, как это наблюдается на правой стороне, положение сопутствующих сосудов в корне также изменяется: вена занимает нижнюю сторону языч­кового бронхиального ствола, а артерия — верхнюю. Такое расположение элементов язычкового корня наблюдается иногда и при анатомическом варианте с язычковой артерией средостенного происхождения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Резекция язычка представляет собой относительно простое вмешательство при условии правильного распознавания элементов корня и выполнения межлобелонового расслоения в плоскости межкульмино-язычковых вен с их полным сохранением.

Что касается доступа к элементам язычкового корня, используются два пути: передний средостенный и щелевой.

Передний средостенный путь доступа имеет целью обнаружение нижней ветви верхней легочной вены, через которую оттекает кровь из язычка, а также распознание межкульмино-язычковой вены, которая отмечает пограничную плоскость между язычком и вершиной (рис. 183).

Распознавание межкульмино-язычковой вены не всегда проста, в особенности, в случае атипичного вливания средостенных вен верхней доли. В сомнительных случаях следует выявить все приточные ветви верхней легочной вены и проследить за их траекторией, изучая их объем, их анатомические особенности, а также и их последовательность, исходя либо сверху вниз, от межверхушечно-переднего венозного ствола, либо снизу вверх, начиная от нижней язычковой средостенной вены.

Щелевой путь доступа дает возможность обнаружить общий ствол язычковой щелевой артерии, в пределах левой бронхо-сосудистой зоны. Эта зона ограничивается: сверху — задним отрезком дуги аорты; снизу — стволом нижней легочной вены; по бокам — внутренним щелевым краем верхней и нижней легочных долей (рис. 184).

Доступу к язычковой артерии могут мешать, с одной стороны, наличие лимфатических узлов, принадлежащих нижней щелевой группе, а с другой — существование зон сращения между верхней долей и нижней. Для обнаружения язычковой щелевой артерии выделяется щелевой артериальный ствол и выявляются его передние коллатеральные ветви и артериальный ствол базальной пирамиды с его передней ветвью: передне-медиальной базальной артерией (Tnincus Basalis Anterb-Medialis). Место происхождения этих артерий замаскировано артериальной междолевой ганглионарной группой, расположенной на уровне бифуркации щелевого артериального ствола, который разделяется на артериальный ствол базальной пирамиды, направляющийся косо вниз и назад к нижней левой доле, и на язычковую щелевую артерию, спускающуюся косо вниз и вперед, по направлению к язычку.

При обнаружении язычковой щелевой артерии следует всегда учитывать возможность существования анатомических вариантов; чаще вместо одной наблюдаются две язычковые щелевые ветви; если языч­ковая щелевая артерия отсутствует, ее заменяет язычковая средостенная артерия, или могут существовать одновременно две язычковые артерии: одна — щелевая, а другая — средостенная; может также существовать и нижняя щелевая язычковая артерия, исходящая полностью или только своей нижней ветвью из передне-медиальной базальной артерии (рис. 185); имеется и возможность, чтобы передняя щелевая артерия составляла общий ствол с язычковой артерией; возможно также, и на­личие тонких язычковых артерий, происходящих из передне-медиального базального артериального ствола.

В случае тесных сращений между язычком и нижней долей, отслойка выполняется в пределах передне-нижнего края щелевой плоскости, на уровне разделения между нижним сегментом язычка и передне-медиаль­ным базальным сегментом нижней доли. Иногда щель отмечена наличием нижней междолевой вены или щелевого венозного ствола; он впадает либо в верхнюю легочную вену, либо в нижнюю.

После наложения лигатуры и пересечения язычковой щелевой артерии, под ней появляется бронхиальный ствол язычка, имеющий достаточную длину для его пересечения и ушивания в условиях полной безопасности.

Последний операционный этап состоит в выделении язычка, с одной стороны, — от нижней доли путем расслоения щелевой плоскости и, в случае необходимости, — путем наложения механических швов, а, с другой — от вершины, путем расслоения межкульмино-язычковой плос­кости. Для этого, периферический конец корня, захваченный пинцетом, подтягивается вверх и вперед с целью обеспечить отслойку межвенозной дольки и крылышка язычка от плоскости бронхо-сосудистых элементов, образующих дно левого межвенозного пространства. Эта плоскость от­мечена траекторией нижнего базального бронхиального ствола, сбоку от которого проходит артериальный ствол базальной пирамиды и его передне-медиальная ветвь, а медиально — верхняя и нижняя ветви нижней легочной вены. Через левое межвенозное пространство иногда может проходить и междолев

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru