Резекция верхушечного легочного лобелона правой нижней доли

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ПРАВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ

Верхушечный лобелон правой нижней доли соответствует верхушечному сегменту доли [Segmenlum Apicale (Superius) Lobi Inferioris) И называ­ется также и сегментом Нельсона — Деве — Фаулера, которому он соот­ветствует с анатомической и хирургической точек зрения. Для его ре­зекции необходимо обрабатывать его корень, состоящий из верхушечной артерии нижней доли, верхушечного сегментарного бронха нижней доли и венозного межсубсегмектарного ствола, образуемого слиянием вер­хушечных межсубсегментарных вен нижней доли (рис. 187).

Вообще, бронхо-сосудистые элементы корня верхушечного лобе-лона правой нижней доли более сконцентрированы и находятся в более тесных соотношениях, чем это наблюдается на левой стороне.

Верхушечный сегментарный бронх нижней доли является централь­ным элементом корня. Артерия занимает его верхне-латеральную сторону, и поэтому она более доступна по щелевому пути. Верхняя ветвь нижней легочной иены занимает противоположную по отношению к артерии сто­рону и обнаруживается легче по заднему средостенному пути доступа.

Благодаря косо-нисходящей траектории верхней ветви нижней легочной вены, задняя сторона верхушечного сегментарного бронха нижней доли остается свободной. Поэтому, обнажение и выделение вер­хушечного сегментарного бронха нижней доли в месте его происхождения также производится проще по заднему средостенному пути. Это можно выполнять и по щелевому пути, если предварительно была перевязана и пересечена верхушечная артерия нижней доли, что дает возможность выявить верхнюю сторону верхушечного сегментарного бронха нижней доли.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Доступ к элементам корня верхушечного лобелона правой нижней доли может осуществляться по двум путям: по щелевому и по заднему сре-достенному.

Щелевой путь доступа позволяет выявить правую бронхо-сосудистую зону; для зтого верхняя и средняя доли подтягиваются вверх и медиально, а верхушка нижней доли отклоняется назад и латерально. Освобождение щелевой полости может быть несложным при отсутствии патологических сращений, и состоит в надрезе перегиба висцеральной плевры, под которой обнаруживается щелевой артериальный ствол и промежуточный брон­хиальный ствол (рис. 188).

До обработки сосудистых элементов рекомендуется обнажить весь щелевой артериальный ствол, как для оценки размера верхушечной артерии, так и для обнаружения возможных анатомических вариантов.

Верхушечная артерия нижней доли отходит, в большинстве слу­чаев, от щелевого артериального ствола в виде единой артерии, которая после короткой траектории разделяется на субсегментарные ветви. Иногда, вместо единэй верхушечной артерии нижней доли, могут существовать две верхушечные артерии, исходящие из задней стороны щелевого артери­ального ствола и требующие наложения отдельных лигатур (рис. 189). Иной раз, можно наблюдать и наличие артериальных ветвей, проис­ходящих из ствола базальной пирамиды или из одной из сегментарных базальных ветвей, обычно — из передней базальной артерии. Следует, в особенности, иметь в виду возможность наличия общего ствола верху­шечной артерии нижней доли с задней щелевой артерией верхней доли (рис. 190). В подобном случае, задний междолевой венозный ствол про­ходит скозь бифуркацию этого ствола.

После выделения и пересечения верхушечной артерии нижней доли, позади нее выявляется верхушечный сегментарный бронх нижней доли.. Аномалии последнего наблюдаются в редких случаях, но все-же, когда его ствол тонкий — следует подозревать наличие подверхушечного бронха [(Bronchus Segmentalis Subapicalis (Sub-Superior)]. Обнажение и обработку верхушечного сегментарного бронха нижней доли можно осуществлять либо продолжая действовать по щелевому пути, либо дополняя его задним средостенным путем (рис. 191).

Задний средостенный путь с правой стороны дает возможность выявить заднюю сторону легочного корня, после отклонения нижней доли вперед и медиально. Обнаруживается, таким образом, анатомиче­ская область, ограничивающаяся сверху и медиально дугой непарной вены, а снизу и латерально — задним краем легочного гилюса и правой легочной связкой.

После надреза и отслойки плевры в плоскости нижерасположенной рыхлой соединительной ткани, последовательно выявляются: место происхождения правого главного бронха, который перекрещивается с дугой непарной вены, а ниже — верхний долевой бронх и промежуточный бронхиальный ствол. Следуя по задней стороне промежуточного бронха, первое бронхиальное образование, на которое мы наталкиваемся и ко­торое имеет вид гребешка, соответствует верхушечному сегментарному бронху нижней доли, который может отходить либо прямо от задней стороны промежуточного бронхиального ствола, либо от нижнего долевого бронха.

, Верхняя ветвь нижней легочной вены входит в менее тесные соот­ношения, чем артерия с верхушечным сегментарным бронхом нижней доли, потому что она, имея косо-нисходящую траекторию, располагается ниже и позади верхушечного сегментарного бронха нижней доли. Таким образом, начальная часть верхушечного сегментарного бронха нижней доли, практически, остается свободным после пересечения верхушечной артерии нижней доли и, следовательно, тем легче обрабатывается хирур­гически.

При резекции верхушечного лобелона нижней доли важно распо­знавать, в особенности, неточные притоки верхней ветви нижней легоч­ной вены, а именно — верхушечную межсубсегментарную вену нижней доли, которая считается центральным венозным стволом верхушечного сегмента нижней доли, а также и межверхушечно-базальную вену. Для осуществления наиболее полной диссекции этих элементов производится отслойка нижнего края гилюсной полости, жертвуя, при необходимости, средостенными подплевральными венами (задней верхушечной средостен-ной веной). В операционном поле появляется общий венозный ствол верхней ветви нижней легочной вены и его неточных притоков: верху­шечной межсубсегментарной вены нижней доли и межверхушечно-базаль-ной вены (рис. 192). Ствол верхушечной междусубсегментарной вены нижней доли распознаетс

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru