Технический прием туннелизации средостения по обеим дугам

Технический прием туннелизации средостения по обеим дугам, которую Ле Бриган называет «переход через дуги», может считаться существенным для выделения верхних долей из кажущихся нерасслаи-ваемых пахиплевритов.

Через созданный на дугах туннель проводится свернутая в трубку марлевая салфетка или резиновая трубка, при помощи которой медленно натягивается легкое, а отслойка продолжается по направлению к его верхушке, до места прикрепления пахиплеврита к первому ребру. В вогнутости последнего находятся анатомические структуры, представляя большой риск для повреждения: плечевое сплетение, подключичные ар­терия и вена, а также и внутренняя грудная артерия. Если сращение на этом уровне не очень плотное, при помощи умеренного нажима на него тампонатором, удается сразу выделить верхушку легкого и, таким обра­зом, закончить его отслойку во всей верхней медиастинальной области. Когда же апикальный пахиплеврит весьма плотный, верхняя доля, не­смотря на то, что она выделена со всех сторон, остается подвешенной вверху к этому сращению (рис. S6). Если попытки отделения пальцами или тупфером остаются тщетными из-за твердости сращения, легкое следует выделять ножницами, вырезывая, под контролем зрения, ле­пешку пахиплеврита, которая остается спаянной с сосудисто-нервным слоем, находящимся в вогнутости первого ребра. Вышеописанный прием является единственным, способным выделить без риска легкое из апикаль­ных пахиплевритов. При помощи тампонатора, дополняют отслойку и обнажают сосудистую и бронхиальную ножку легкого.

В этот момент верхняя доля (и средняя доля с правой стороны) выделена со всех сторон и только нижняя доля остается прикреппленной спайками.

Первая инвентаризация поражений позволяет оценить возможность осуществления проектируемой резекции.

Например, в случае бронхо-легочного рака, можно определить захватил ли раковый процесс и сосудистый пучек или нет, имеется ли на бронхе достаточная зона онкологической безопасности необходимая для наложения шва, существуют ли в средостении злокачественные аденопатии и возможно ли их удалить во время радикальной или рас­ширенной резекции и т. д.

При обнаружении очевидных признаков, указывающих на то, что резекцию произвести невозможно, операцию следует прервать и закрыть грудную клетку после взятия материала для биопсий и под защитой дренажа, обеспечивающего повторное расправление отслоенного легкого.

Если эта первая инвентаризация поражений оказывается неубе­дительной или недостаточной для принятия полностью обоснованного решения, продолжается выделение легкого на уровне его нижней доли, начиная с его верхушечного сегмента, уже частично выделен при отслойки заднего средостения. Существуют две зоны рыхлых сращений, а именно: задняя средостенная зона и передняя диафрагма льна я зона. При выделении нижней доли предпочтительно пользоваться обоими путями.

Продолжается отслойка рыхлых сращений в заднем средостении и постепенно выделяются по направлению к низу — непарная вена и пище­вод — с правой стороны, нисходящая аорта — с левой, а также и позво-ночно-реберная борозда и грудная симпатическая цепочка. Продвигаясь от места рыхлого сращения по направлению к плотному сращению, вы­деляется из париетального пахиплеврита задний край нижней доли, перерезывая в случае необходимости ножницами линию заднего при­крепления сращения, которое иногда является чрезвычайно плотным и с трудом отслаивается при помощи тампонатора.

Попеременно производится также и отслойка рыхлого диафрагмаль-ного сращения, продвигаясь от передней области диафрагмы, частично выделенной, — назад. С правой стороны осторожно обнажается нижняя полая вена, являющаяся анатомической структурой, выделение которой в этой области — наиболее рисковано, но которая обычно находится в зоне рыхлого сращения. С левой стороны, отслойка осуществляется без затруднений вдоль нисходящей аорты, где сращения всегда рыхлые. В случае необходимости, можно создать и на этом, хотя и не столь легко расслаиваемом уровне, как в области сосудистых дуг, туннель между плоскостью переднего средостения и плоскостью заднего средостения, что может обеспечить отслойку легкого по направлению к реберно-диа-фрагмальному синусу.

Оказывая умеренный нажим на паренхиму нижней доли, продол­жается выделение легкого от диафрагмы, придерживаясь правильной плоскости расслоения и все время продвига

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru