Выделение легкого

Принятие хорошо обоснованного хирургического решения возможно только после полного выделения легкого. Оно позволяет произвести осмотр и пальпацию легочной паренхимы, сосудистого и бронхиального пучков, оценить величину и плотность аденопатий, изменения и возмож­ный захват внутригрудных органов, а при необходимости — оценить и состояние поддиафрагмальных, внутрибрюшных органов.

Всякий раз, когда это возможно, следует предпочитать выделение легкого во внутриплевральной плоскости. Наиболее благоприятная си­туация для производства резекций легких состоит в существовании сво­бодной плевральной полости, что позволяет произвести немедленную инвентаризацию поражений, установить возможность выполнения ре­зекции путем сопоставления данных, полученных при предоперационных исследованиях, с внутриоперационными открытиями.

Однако, в случае показаний, при которых в настоящее время при­бегают к резекции легких, плевральная полость только в редких случаях остается свободной или содержит лишь несколько нитевидных или лен­точных спаек, разрез которых с последующей лигатурой или наложением нескольких точек электрокоагуляций, полностью выделяет легкое. Чаще всего висцеральная и париетальная плевры соединены между собой более или менее широкими сращениями, обусловленными патологическим процессом, по поводу которого производится вмешательство, или плев-ролегочными заболеваниями в анамнезе больного.

С хирургической точки зрения гораздо большее значение, чем даже распространенность сращения, имеет его локализация и соотно­шение с внутренними органами, плотность и степень участия в этом процессе внеплевральных тканей, другими словами — выраженость про­цесса пахиплеврита.

Рыхлые сращения расслаиваются легко во внутриплевральной по­лости, без повреждений паренхима, в условиях постепенного выделения легкого под непрерывным контролем зрения. Расслаивание осущест­вляется при похмощи пальцев или тампонатором, слегка надавливая на легочную паренхиму. Фиброзные спайки, наблюдающиеся во время вну-триплеврального расслоения, разъединяются или разрезаются тупыми нож­ницами. Предпочтительно внутриплеврально отслаивать вокруг все неболь­шие зоны пахиплеврита, существующие no-соседству с поражениями легоч­ного труберкулеза, а отграниченную лепешку пахиплеврита присоеди­ненную к специфическому очагу отслоить экстраплеврально. Весьма важно избегать грубых приемов, могущих вызвать ранение паренхимы или вскрыть внутри легочные патологические поражения, обусловлива­ющие развитие ряда послеоперационных осложнений. Всякий раз, когда внутриплевральное расслоение становится затруднительным из-за пре­пятствующих его продолжению зон плотного сращения, предпочтительно продолжать выделение легкого экстраплеврально, а затем снова возвра­титься к внутриплевральному расслоению, после преодоления территории нерасслаивающегося сращения плевры.

Однако, подлинные затруднения при выделении легкого возникают в связи с существованием массивных пахиплевритов, которые иной раз захватывают в патологическом или рубцовом процессе и внеплевральные ткани. Главные трудности в связи с выделением легкого из подобных сращений могут быть легко устранены в тех случаях, когда эти сращения имеют ограниченное протяжение. Однако, обычно они охватывают всю плевральную полость и требуют, для выделения легкого, особой хирур­гической тактики, способной превратить кажущуюся неосуществимой резекцию в хорошо управляемую операцию, остающуюся в пределах при­емлемой хирургической агрессии.

Не претендуя на разработку точной иерархизации, хирургический опыт показывает, что наибольшие трудности при выделении легкого наблюдаются при следующих обстоятельствах: при повторных резекций легких, в особенности, когда первая резекция имела осложненное тече­ние, после гнойных плевритов, после внутриплеврального, даже и нео-сложненного пневмоторакса, а в особенности, когда во время его поддер­жания появились осложнения в виде выпотной реакции, а тем более — в виде туберкулезной эмпиемы; после серознофибринозного плеврита, потребовавшего применение местного лечения или после которого наблю­даются выраженые плевральные остаточные явления, установленные рентгенологически. Наличие подобных обстоятельств никогда не об­манывает насчет трудоемкого выделения легкого. Взамен этого, рас­пространение и тяжесть паренхиматозных процессо
в, оцениваемых по рентгенологическим критериям, имеют меньшее значение для подобного прогноза. Можно, например, найти свободную плевру во время резекций, выполняемых по поводу ретрактильных лобитов, и даже по поводу за­темненного легкого, случаев легочного рака больших размеров и т. д.

Хирургическая тактика выделения легкого из весьма спаянных сращений ориентируется систематизацией зон плотных сращений и рых­лых сращений столь неизменно, что, несмотря на множество индивиду­альных различий, можно говорить о стандартизации этого операцион­ного этапа (рис. 83).

В случае весьма обширных пахиплевритов, выделение легкого произ­водится экстраплеврально. При подобных обстоятельствах необходимо взять сознательно на себя риск возникновения послеоперационных кро­вотечений «спустя 36 часов», которые отмечаются приблизительно в одной трети случаев потребовавших применения широких экстра плевральных расслоений, несмотря на произведенный безошибочный гемостаз путем наложения лигатур или применения электрокоагуляции кровоточащих точек. Риск внеплевральных кровотечений можно снизить путем при­нятия дополнительных мер: тщательного гемостаза, прикладыванием кзонам диффузного кровотечения желатинозных губок (спонгостан), по­рошка тромбина и, в особенности, антифибринолитических веществ (эпси-лонаминокапроновая кислота).

Действенной мерой для предупреждения внеплевральных крово­течений является отказ от приемап о выделению легкого, «одним дви­жением». Экстраплевральное отслоение производится правильно при помощи тампонатора, оказывая умеренное давление на двугранный угол между грудной стенкой и прикреплением плевры, и производя гемостаз по мере продвижения расслойки по внутригрудвой фасции.

При наличии пахиплеврита, препятствующего внутриплевральное выделение легкого, после надреза ложа надкостницы и пересечения ис­пользуемого для торакотомии ребра, экстраплевральное отслоение на­чинается на уровне торакотомии. Таким образом, выделяется внутренняя сторона ребер, находящихся выше и ниже торакотомии, на достаточном расстоянии для применения самодержащего расширителя. При наличии весьма выраженного пахиплеврита, отделение ребер следует произво­дить постепенно, по мере продвижения экстраплеврального отслоения, так как их грубое разделение может вызвать разрыв пахиплеврита и легочной паренхимы, главным образом на уровне переднего и заднего углов торакотомии.

Затем отслойка продолжается экстраплеврально, начиная с верхней области, находящейся выше торакотомии. Внеплевральную плоскость следует покидать только в зонах рыхлых сращений, где следует переходить во внутриплевральную полость и там продолжать выделение легкого. Экстраплевральную плоскость следует также покидать и в тех местах, где пневмолиз становится невозможным из-за поражения плевры па­тологическим процессом, обусловливающим образование плотных сра­щений. При подобных обстоятельствах, по ограниченным зонам, легкое выделяется в экстрафасциальной или даже субпериостальной плоскости, возвращаясь всякий раз во внеплевральное пространство, когда оно снова становится способным расслаиваться. Необходимо подчеркнуть, что внеплевральное пространство является отличной плоскостью для хирургической отслойки, редко поражаемой патологическими процесами, и которая обычно расслаивается на всем своем протяжении. Наряду с легкостью технического выполнения, эта плоскость обладает и важным преимуществом обеспечивать отслоение без риска повреждения легочной паренхимы и внутрилегочных патологических процессов, в особенности кавернозных с кортикальной, субплевральной локализацией: туберку­лезные каверны, абсцессы легкого, даже и абсцедирующий рак и т. д. При подобных поражениях, удаление больной плевры одновременно с пораженной территорией легкого, соответствует цели радикальности, и резекция легкого превращается в плевро-лобэктомию, плевро-пнев-монэктомию и т. д. Даже и в случае периферического бронхолегочного рака с поражением плевры и с непреодолимым внутриплевральным сращением, внеплевральное пространство представляет собой отличную плоскость для хирургической отслойки в условиях онкологической безо­пасности. Исключением являются случаи рака, вторгнувшегося в груд­ную стенку, которые, захватывая и внеплевральное пространство, тре­буют выполнения частичной париетэктомии для достижения онкологи­ческой безопасности которая, впрочем, в этих случаях остаетс
я только относительной.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru