Хирургическая методика

Доступ к элементам корня правого легкого в его плевральной части осуществляется по двум путям: по переднему средостенному пути и по заднему средостенному пути.

Передний средостенный путь доступа предоставляет возможность обнаружения элементов правого корня на уровне плеврального пере­гиба, в пространстве, ограниченном сверху дугой непарной вены, медиаль­но — верхней полой веной и перикардом, а снизу и сбоку—легочной связкой и передним краем легкого. Вмешательство начинается отслоением плевры от боковой стороны верхней полой вены путем пересечения сое­динительнотканных волокон и фиброзных тяжей, соединяющих фиброз­ный перикард с футляром сосудов. Наиболее важным фиброзным тяжем является разрастание, отходящее от перикарда и направляющееся к бифуркации легочной артерии. Оно иногда может иметь вид настоящей связки, называемой перикардо-артериальной связкой. Это связочное образование можно сравнить с артериальной связкой с левой стороны; подобно последней, оно выполняет двойную роль: подвешивания правой легочной артерии и, одновременно с этим, закрепления и упрочения ее связи со средостением (рис. 96). Перерезка связки во время операции способствует выпадению правой легочной артерии из средостения и удлинению ее плевральной части почти на 1 — 1,5 см.

На уровне верхней легочной вены соединительнотканные венозно-перикардиальные разращения менее выражены.

Обнаружение и выделение правой легочной артерии начинается перерезкой перикардо-артериальной связки, что является ключевым приемом при этом вмешательстве. Таким образом широко обнажается передняя сторона артерии и обнаруживаются бронхо-артериальные и артериально-венозное пространства.

Бронхо-артериальное пространство находится над стволом правой легочной артерии. Оно ограничивается сверху и сзади нижним краем правого главного бронха, а снизу — верхним краем артерии (рис 97).

Артериально-»венозное пространство находится под правой легоч­ной артерией и ограничивается: сверху — нижним краем этой последней, а снизу — верхней правой легочной веной. Выявление этих пространств имеет большое практическое значение в случаях, когда верхняя легочная вена еще не перерезана, так как они представляют собой ценные анатомо-топографические ориентиры для обнаружения правой легочной артерии.

Выделение верхней и задней сторон артерии начинается из бронхо-артериального пространства и затем продолжается по направлению к артериально-венозному пространству, причем выделяется, таким обра­зом, достаточно длинный отрезок артерии, позволяющий наложение прок­симальной двойной лигаруры. Если все-же при помощи этого "приема не получается достаточного пространства, рекомендуется прибегать к наложению одной лигатуры на ствол легочной артерии, внеперикар-диально, позади верхней полой вены, после чего прибегается к выде­лению и отдельной перевязке ветвей ее бифуркации (рис. 98).

Когда бронхо-сосудистые элементы плевральной части корня пра­вого легкого принадлежат к концентрическому типу, a 'вена полностью покрывает ствол легочной артерии, операцию можно начинать наложе­нием в первый момент лигатуры на верхнюю легочную вену. Когда ее ствол очень короткий, достигающий в некоторых случаях всего 5 мм длины, или если вена очень широкая, можно накладывать только одну лигатуру на главный ствол, а вторую — на приточные ветви этой вены, которые дренируют верхнюю и, соответственно, среднюю долю.

Обнаружение и выделение верхней правой легочной вены осущест­вляется путем выявления артериально-венозного пространства — сверху и межвенозного пространства — снизу, обнажая главный ствол вены на достаточно большом расстоянии для наложения лигатуры. Доступ к артериально-венозному пространству является нетрудным, в особен­ности после перерезки артерии (рис. 99).

Правор межвенозное пространство ограничивается слиянием обеих легочных вен — верхней и нижней — до их вливания в левое предсердие. Выделение верхней правой легочной вены производится снизу вверх, исходя из межвенозного пространства, если правая легочная артерия была предварительно перевязана; в противном случае, следует пред­почитать путь сверху вниз, используя артериально-венозное пространство.

Оба эти пространства расположены в продолжении линии, направ­ленной косо вниз, вбок и вперед. При выделении вены следует заботиться о том, чтобы верхний конец рассекающего зажима был направлен вдоль этой линии, с од

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru