Бесшовное выведение концевых кишечных стом при сформированных кишечных свищах в условиях перитонита

Несформированные кишечные свищи часто либо об­разуются на фоне перитонита, либо приводят к его разви- гию. В этих условиях нередко возникает необходимость ныводить концевые кишечные стомы. Выводить их при пе­ритоните мы рекомендуем в виде хоботка, а не плоской стомы, обычно создаваемой в настоящее время при опера­циях н отсутствии перитонита. Это уменьшает опасность «погружения» стомы и послеоперационном периоде, что было бы особо нежелательным при гнойном процессе.

Концевую стому (за редким исключением) следует вы-водить не через имеющийся хирургический доступ, а через специально формируемое в брюшной стенке отверстие. Брюшину с кожей мы в условиях перитонита не сшиваем. Необходимо следить, чтобы размеры отверстия п брюшной стенке строго соответствовали диаметру выво­димой кишки. При излишне широком отверстии кишка будет плохо срастаться с тканями брюшной стенки. При слишком узком отверстии, являющемся в толще брюшной стенки более или менее длинным каналом, выведенная кишка будет сдавлена в этом канале (в основном в зоне мышечно-апоневротического слоя), вследствие чего ока­жется сдавленным и просвет кишки, а нарушенный веноз­ный отток приведет к отеку выведенной ее части.

При этом отечная кишка (это относится к тонкой кишке) нач­нет в буквальном смысле вытягивать из брюшной полости дополнительные участки кишки, которые, в свою очередь, становятся резко отечными. При возникновении такого осложнения, наблюдаемого, как правило, в первые же сутки после операции, необходи­мо срочно расширить отверстие в брюшной стенке, приведя его в соответствие с диаметром кишки. При перитоните выведенную в виде концевой стомы воспаленную кишку, в отличие от общепринятой методи­ки, мы не фиксируем непосредственно к брюшной стенке, так как такие швы, наложенные на воспаленную кишку, очень часто прорезываются с образованием в стенке киш­ки перфорационного дефекта. Образовавшийся свищ мо­жет погрузиться ниже уровня кожи и вызвать развитие флегмоны брюшной стенки или вторичное инфицирова­ние брюшной полости.

Помимо описанного осложнения циркулярная фикса­ция воспаленной кишки к коже препятствует оттоку содер­жимого из канала, через который кишка проходит в толще брюшной стенки. Скопление в канале инфицированного при перитоните раневого секрета может приводить к разви­тию быстро прогрессирующей флегмоны. Ушив конец кишечной петли аппаратом НЖКА или обвивным нитяным швом, выводим кишку через отверстие в брюшной стенке до 4—5 см над уровнем кожи (предвари­тельно при перитоните этот участок кишки обмываем рас­твором антисептика и смазываем йодонатом). Вокруг вы­веденного кишечного хоботка формируем плотный марле­вый валик, по высоте соответствующий длине выведенного хоботка.

При этом необходимо следить, чтобы валик не сдавил просвет кишки. Валик по его наружному краю мы фиксируем несколькими швами к коже. Снимаем с конца кишки механический скобочный или обвивной нитяной шов и края формируемой колостомы подшиваем к вершине марлевого валика (рис.

18). Для сбора кишечного содержи­мого из открытой уже на операционном столе колостомы погружаем марлевый валик в широкий стандартный кало-приемник или полиэтиленовый пакет через соответствую­щих размеров отверстие, выстригаемое в боковой стенке пакета. Марлевый валик не удаляем долго, пока кишка вполне надежно не срастется с брюшной стенкой. При выведении хоботка тонкой кишки (атеостома, еюно-стома) заводим в него достаточно мягкую (чтобы не вы­звать пролежень) силиконовую трубку или катетер Пецера с иссеченным дном его раструба и затягиваем на трубке ки­сетный шов, наложенный на торец кишки.

Нити кисетного шва фиксируем к вершине марлевого вшшка (рис. 19), При такой методике кишечное содержимое по трубке поступает в обычный полиэтиленовый пакет.

В дальнейшем, после удапения марлевого валика, можно пользоваться стандарт­ным современным приклеивающимся качоприе. мником или каким-либо из калоприемников старых конструкций. Подчеркиваем, что в условиях перитонита при времен­ном наложении концевой энтеростомы нет необходимости Рис. 18. Выведение «бесшовной» Рис.

19. «Бесшовное» выведение при концевой колостомы при перитоните перитоните концевой энтеростомы усложнять операцию созданием хоботка с вывернутой нару­жу слизистой оболочкой.

Контакт серозной оболочки выве­денного участка кишки с внешней средой не приводит к ка­ким-либо отрицательным последствиям. При длительном су­ществовании такой временной илеостомы, на ликвидацию которой одна из наших пациенток не соглашалась около по­лутора лет, мы наблюдали постепенное наползание кожного эпителия на серозную оболочку кишечного хоботка. Непосредственным стимулом к разработке методики бесшовного выведения концевых кишечных стом при пери-тните явилось развитие у одного из наших больных с тра­диционным наложением концевой колостомы (при каловом перитоните) быстро прогрессировавшей обширной некло-дистриальной анаэробной флегмоны подкожной клетчатки брюшной стенки. На большой площади был выполнен ас-пирациоиный кюретаж подкожной клетчатки специальной кюреткой из нескольких небольших насечек кожи. Через эти же насечки по тубусу кюретки были установлены дренаж­ные трубки ТММК.

-24 для аспирационно-промывного ле­чения. Наступило выздоровление. При бесшовном же выведении концевых кишечных стом у значительного числа больных с перитонитом мы ни разу не видели никаких серьезных местных осложнений.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru