Множественные и смешанные кишечные свищи

Принято выделять множественные свиши на одной пет­ле тонкой кишки, свищи на разных петлях тонкой кишки и смешанные свищи (свищи на разных отделах кишечника). При хирургическом лечении множественных несфор­мированных свищей тонкой кишки, о которых уже гово­рилось выше, приходится отключать всю область кишеч­ника, несущую свищи. При этом в случае двухстороннего отключения пересекают для наложения анастомоза петлю выше верхнего свища и петлю ниже самого нижнего. При одностороннем отключении пересекают петлю выше пер­вого по высоте свища, а анастомоз накладывают либо с тонкой кишкой не менее, чем в 30-40 см ниже каудаль-ного свища, либо с толстой кишкой. При наличии также и свища толстой кишки, ее пересекают выше анастомоза.

Свищ, образующийся вследствие несостоятельности энтероколоанастомоза, объединяет в себе одновременно свищ тонкой кишки и свищ толстой кишки, т. е.

сам по се­бе является смешанным. Приведем два иллюстрированных фотографиями кли­нических примера из нашей текущей хирургической прак­тики, демонстрирующих необходимость индивидуального, часто нестандартного подхода при многоэтапном опера­тивном лечении несформированных кишечных свищей. Римма Владимировна К.

, 1937года рождения, быт опери­рована в прошлом (в 1957 году) в Московской городской мини- ческой больнице №57 по поводу гнойного аппендицита. Па 5-й день произведена срединная дапаротомия в связи с развившим­ся гнойным перитонитом, связанным, как оказалось, с остав­лением в брюшной полости марлевой салфетки. В дальнейшем, начиная с 1963 года, больная перенесла 13 лапаротомий по по­воду спаечной кишечной непроходимости, при одной из кото­рых быт произведена операция Нобля. 12 ноября 2003 г.

в одной из московских городских клини­ческих больниц выполнена очередная экстренная лапарото­мий, причем с разделением кишечных «двухстволок» и резек­цией значительного участка тонкой кишки. Через 6 дней произошла эвентрация, приведшая к полно­му разрыву передней стенки поперечной ободочной кишки в верхнем углу раны с образованием полного толстокишечно­го свища. На 13 день после операции в нижнем углу образовавшей­ся фиксированной лапаростомы открылся неполный высокий тонкокишечный свищ, который в дальнейшем, несмотря но энергичные лечебные мероприятия, постепенно увеличивался в размерах.

Через два с половиной месяца пребывания в больнице больная (с установленным нами при консультации в свищ ле­пестковым обтуратором) была переведена в гнойное отделе­ние нашей клинической базы. На ФОТО 2 представлен внешний вид «лапаростомы» у больной К-вой. После интенсивной подготовки с использованием уже более широкого резинового пластинчатого обтуратора, представленного на ФОТО 3, обеспечившего временное прекращение кишечных потерь, 24 февраля (ориентируясь на установленные через свищ катетеры Фоллея), ФОТО 4 из поперечного доступа внизу живота произведено двухсто­роннее отключение петли тонкой кишки, несущей свищ. После заживления поверхностного нагноения ушитой ла~ паротомной раны более полугода (с 27 марта по 17 ноября) больная находилась на амбулаторном лечении в домашних ус­ловиях, пользуясь широким калоприемником.

7 декабря 2004 г. мы единым блоком удалили отключен­ный участок тонкой кишки, несущий слизистый свищ, и уча­сток поперечной ободочной кишки, несущий полный каловый свищ, и сформировали ручным швом толстокишечный анас­томоз конец в конец.

На ФОТО 5, произведенном на операционном столе перед восстановительным хирургическим вмешательством, распо­ложенные в «лапаростоме» свищи тонкой и толстой кишок маркированы небольшими марлевыми тампонами. Ниже сви­щей виден поперечный рубец от разреза, использованного для отключения свища тонкой кишки. Операционная рана зажила первичным натяжением. Че­рез 15 дней после операции больная, перенесшая на протяже­нии 47 лет в общей сложности 16 полостных операций, вы­писана домой в удовлетворительном состоянии. На ФОТО 6 представлен вид брюшной стенки в день вы­писки.

Состояние пациентки, посетившей клинику на днях (7 декабря — в первую годовщину последнего этапа операции) остается вполне удовлетворительным. Больной А., 41 года, экстренно по дежурству оперирован в одной из московских клинических больниц по поводу профуз-ного кровотечения из субкардиальной язвы желудка.

Произ­ведена субтота^гьная резекция желудка, причем, как указа­но в названии операции: «по Бильрот-П в модификации Гоф-мейстера—Финстерера на длинной пение с броуновским соус­тьем». 8 послеоперационном периоде развились внутрибрюшные гнойные осложнения, по поводу которых выполнена серия са-национных релапаротомии.

Сформировалась лапаростома, в которой открылись 4 (расположенных «цепочкой») свища поперечной ободочной кишки, а затем и высокий тонкоки­шечный свищ. осложненных гнойными затеками, свищей толстой кишки приводят пример успешного использования обтураиии не­полного свища сигмовидной кишки и срединной ране марлевым обтуратором и повязкой с вазелиновым маслом. Рану с затеками в область слепой кишки ежедневно при перевязках отмывали от каловых масс из кружки Эсмарха.

Обтуратор приходилось менять ежедневно. При таком тру­доемком лечении свищ сформировался за 4 месяца. Однако значительно сокращает процесс лечения, об­легчает уход за больным отключение свища. Чем обширнее и сложнее затеки, тем более показанным является хирур­гическое отключение. Но, как и при тонкокишечных сви­тах, отключение должно быть полным, а не по типу опе­рации Мезоннева, которая еще до сих пор не столь уж редко выполняется хирургами.

А. Б. Копылов в 1913 г., еще в период расцвета попу­лярности операции Мезоннева, указал на необходимость ее исключения из хирургического обихода.

Вместе с тем, как уже было сказано, из руководства в руководство перекоче­вывает утверждение, что в каких-то особых случаях она может оказаться полезной. Мы рекомендуем хирургам придерживаться рекомендации А. Б. Копылова: отключе­ние свища должно быть полным.

Полное отключение свища (или свищей) толстой кишки следует выполнять в обязательном порядке при об­ширных, плохо дренируемых сложных затеках, и его необ­ходимо дополнять аспирационно-промывным лечением с использованием при негерметичной полости неприса-еыиаюшихся трубок. При осложненных формах панкреонекроза нередко обра­зуются толстокишечные свищи, причем иногда с обширным расплавлением поперечной ободочной кишки. Так, в середи­не 80-х годов мы перевели в клинику из другого стационара больную 58 лет, у которой в глубокой зияющей разошедшей­ся срединной ране (после дренирования и тампонирования при панкреонекрозе) находилась полностью распавшаяся на две изолированные друг от друга части поперечная ободоч­ная кишка. Из нижнего срединного лапаротомного доступа мы пересекли терминальный отдел подвздошной кишки и начальный отдел сигмовидный и наложили идеосигмоана-стомоз.

Приводящий конец пересеченной сигмовидной кишки вывели с некоторым натяжением в виде плоской концевой колостомы. Короткую дистальную культю пересе­ченной подвздошной кишки ушили и оставили в брюшной полости.

В дальнейшем у больной полностью закрылась сре­динная лапаратомная рана и зарубцевалась кониевая сигмо-стома. Таким образом, в брюшной полости остался полностью изолированный от внешней среды участок толстой кишки.

В одном из не московских лечебных учреждений у больной при операции по поводу послеоперационной вентральной грыжи (через 7 лет после перенесенного пан-креонкроза) были удалены отключенные фрагменты тол­стой кишки. Сведения о характере содержимого в этих фрагментах в выписке из истории болезни отсутствуют. По заключению патоморфолога слизистая в удаленой кишке сглажена, бледно-розовая, «Гистологическая структура толстой кишки не изменена».

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru