Под умеренным натяжением, прижимающим лепесток обтуратора к кишечной стенке, связываем эти четыре двойных нити попарно друг с другом

Хотя такая методика обтурации приводит к постепенному увеличению размеров несформированного свища, но, устраняя на ка­кое-то время кишечные потери, она позвашет пашоценно кормить бального в период до момента хирургического ачешатыьетт. После форсированного обследования больного и не­продолжительной интенсивной подготовки необходимо выполнить отключение свища из хирургического доступа вне гнойной раны. Местные условия в гнойной ране, в которую открыла ется свиш, могут быть весьма различными. В одних случа­ях края раны приращены к оголенным кишечным петлям в других — имеются затеки в различных направлениях Кишечный свищ может локализоваться в таком гнойном затеке. При относительно небольших размерах свища, прилежащего к внутренней поверхности брюшной стен­ки, можно попытаться перевести его в сформировавший­ся свиш с помощью катетера Пецера (или обтуратора Колченогова) по методике, использованной нами для ле­чения перфорационных тонкокишечных свищей, открыва­ющихся в свободную брюшную полость. При полном высоком тонкокишечном свище у исто­щенных больных в приводящую петлю на период подготов­ки к операции отключения свища следует установить доста­точно широкую силиконовую двухпросветную неприсасы-вающуюся трубку, в частности, изготовленную из трубчатой части латексного катетера Пецера трубку Чаффина.

В отво­дящую же петлю завести по возможности более широкий катетер Фолея и заполнить его баллон жидкостью. Баллон, благодаря «проталкиванию» его перистальтикой, позволяет завести катетер на достаточную глубину.

По этому катетеру, не прекращая кормление больного через рот жидкой пи­щей, вводят аспирируемый из приводящего отрезка химус с добавлением к нему энпитов. Если же катетер не удается завести на желаемое расстояние, то баллон будет препятст­вовать обратному вытеканию вводимой в кишку смеси. Данное мероприятие, дополняемое инфузионной терапией и парэнтеральным питанием, резко повышает шансы на ус­пех последующей операции.

Операцией выбора при полных несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в гнойную рану, является отключение петли, несущей свищ (или свищи) из хирургического доступа вне гнойной раны. В идеале отключение должно быть двухсторонним с пе­ресечением приводящей и отводящей петель и восстановле­нием непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. При невозможности выполнить такое вмеша* 1 тельство достаточно эфо>ективным оказывается и односто­роннее отключение с пересечением только приводящей петли (выше свища) и с наложением анастомоза на неко­тором расстоянии (желательно не менее 40 см) от свища. Операции необходимо предпослать контрастное рентге­нологическое исследование, позволяющее установить распо­ложение и состояние кишечных петель выше н ниже свища. Исследование должно проводиться с обязательным учас­тием хирурга.

Мы обычно вводим в приводящую и отводящую петли кишки катетеры Фолея и заполняем их баллоны жидкостью с добавлением водорастворимого контрастного вещества. Шприцем Жане поочередно вводят небольшие порции контрастного вещества в приводящую и отводящую петли и делают снимки.

При введении сразу больших порций контрастного вещества изображение кишечных петель на снимке может наслаиваться друг на друга и затруднять оценку топографического взаимоотношения петель. Дождавшись проявления снимков, продолжают введе­ние контрастного вещества под некоторым давлением. При этом следует исключить наличие затруднения пассажа по отводящим отделам кишечника. При наличии непрохо­димости в зоне отводящих петель наложение тонко-тонко­кишечного анастомоза выше препятствия недопустимо, В этих случаях следует получить рентгенологическое изоб­ражение индивидуальной топографии толстой кишки для оценки возможности наложения анастомоза с тем или иным ее участком. Для четкой оценки уровня расположения тонкокишеч­ного свища можно вводить в ретроградном направлении значительное количество жидкой взвеси сернокислого ба­рия вплоть до поступления ее в двенадцатиперстную киш­ку, и даже желудок.

При небыстром введении контраста такое исследование не вызывает болевых ощущений. План операции составляют на основе оценки получен­ных рентгенологических данных. Перед операцией на операционном столе после введе­ния больного в наркоз пальцем в перчатке через свищ прн его достаточных размерах) определяют степень подвижности приводящего и отводящего отделов кишечной петли, оцени­вают возможность их сближения друге другом. На операци­онном столе в приводящее и отводящее колена вновь вводят катетеры Фолея.

Иногда такое введение из-за изгибов киш­ки приходится проводить «по пальну». Для герметичного блокирования просвета кишечных отрезков баллоны обоих катетеров заполняют жидкостью. Наружные концы катете­ров герметично удлиняют трубками (обычно от инфузион-пых систем) и выводят трубки вправо и влево за пределы операционного стола.

По трубкам в нужный момент во вре­мя операции кто-либо из персонала вводит воздух. Гнойную рану и окружающие кожные покровы тща­тельно промывают с аспирацией промывной жидкости из имеющихся затеков. При наличии затеков их границы отмеча­ют краской или царапиной на коже (чтобы разрез брюшной стенки не проник в гнойный затек).

После обработки опе­рационного поля йодонатом или иным антисептиком и обо­значения линии планируемого разреза легкой царапиной рану рыхло тампонируют толстым слоем марли и дополни­тельно прикрывают сложенной в несколько раз простыней, фиксируемой к коже клеем (клеолом) и хирургическими цапками. Стандартную изоляцию операционного поля про­изводят после выполнения всех этих манипуляций. Столь подробно останавливаемся на общеизвестных деталях предупреждения инфицирования операционного поля в холе операции, т.

к. многократно наблюдали их весьма небрежное выполнение хирургами. Хирургический доступ зависит от данных дооперацион-пого обследовании. В большинстве случаев несформирован-пый тоикокишечный свищ открывается в нагноившуюся и разошедшуюся срединную рану.

При высоких тонкоки­шечных свищах нам чаще всего приходилось пользоваться тем или иным нестандартным, чаще левосторонним досту­пом. Параректальный разрез менее желателен, так какой часто проецируется на область перифокального инфильтра­та, создавая повышенную опасность повреждения прилежа­щих кишечных петель, и, кроме того, он позволяет выпол- нить операцию отключения лишь при близком соседстве при водя шей и отводяшей петель тонкой кишки. Разрез может быть косым подреберным с дугообраз­ным изгибом вниз (рис.

34). Нередко нам приходилось прибегать к разрезу типа доступа к мочеточнику, но с рас­сечением брюшины. Следует стремиться там.

где это воз­можно, раздвигать мышечные волокна, а не пересекать их.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru