Тонкокишечные свищи в гнойной ране на эвентрированных кишечных петлях

Причиной таких свищей может быть любая абдоми­нальная хирургическая операция (особенно с наложением анастомозов), ведущая к образованию дефекта в кишеч­ной стенке с нагноением и расхождением лапаротомой раны, а также ранения живота, вскрытые внутрибрюшные абсцессы различного происхождения и т. д. Одной из нередких причин тонкокишечных свищей, почему-то не всегда правильно устанавливаемой хирурга-1 ми, является подкожная эвентрация с неполным и нерав-1 номерным прорезыванием швов мышечно-апоневротиче-1 ского слоя. Состоятельный шов в случаях, когда соседние швы апоневроза прорезались, передавливает эвентриро-ванную кишечную петлю, вызывая линейный пролежень i ее стенки. Клинически эта патология проявляется неожи-| данным для хирурга просачиванием кишечного содержи-; мого между швами либо при уже имеющемся нагноении раны, либо даже без видимых признаков ее нагноения. Особо запомнилась нам первая встреча с данной пато­логией.

У пациентки, переведенной в середине 70-х годов XX века в институт им. Склифосовского с тонкокишеч­ным свишем в нагноившейся срединной ране, после сня­тия всех кожных швов мы обнаружили на припаянных к краям разошедшегося апоневроза кишечных петлях по­мимо двух больших по размерам тонкокишечных свищей также несколько глубоких узких поперечных борозд, напо­минавших отпечаток перекладин лестницы. Борозды, еше не успевшие увеличить количество свишей, соответствова­ли расположению прорезающихся швов апоневроза.

Сходную по своему началу клиническую картину дает незамеченное при наложении швов на апоневроз случай­ное сквозное прошивание прилежащей кишечной петли, что чаще всего происходит из-за плохой мышечной релак­сации в конце операции. При этом иногда простое дрени­рование раны без полного разведения ее краев (особенно аспирационно-промывное дренирование) способно при­водить к выздоровлению с самостоятельным закрытием небольшого трубчатого кишечного свища. В случае широкого разведения раны выявляется неболь­шой свищ кишечной петли, являющийся дном раскрытой гнойной раны.

При ведении такой раны под марлевыми тампонами и повязками небольшой первоначально свищ склонен увеличиваться в размерах и даже превращаться в полный с тотальной потерей кишечного содержимого. Одним из относительно поздних грозных осложнений перитонита является возникновение тонкокишечных сви­щей, чаше всего открывающихся в разошедшуюся нагноив­шуюся лапаротомную рану.

Нередко это осложнение ока­зывается следствием многочисленных повторных санацион-ных релапаротомий или «лапаростомии» с последующим зашиванием срединной раны натяжными швами, широко захватывающими все слои брюшной стенки. Прорезывание таких швов превращает рану в «незапланированную» лапа-ростому. Спаявшиеся друг с другом и с краями зияющей раны кишечные петли хирурги обычно прикрывают марле­выми тампонами, пропитанными теми или иными мазями или растворами, вызываемые марлевыми тампонами про. лежни и травмирование тканей на перевязках почти фаталь-но приводят к возникновению тонкокишечных свищей.

Предотвратить это осложнение могла бы своевременно выполненная свободная пластика «расщепленным» кож­ным аутотрансплантатом. Тонкий кожный трансплантат, хороню прирастая к являющимся дном раны, оголенным и сросшимися друг с другом и с краями раны кишечным петлям, надежно устраняет опасность возникновения ки­шечных свищей. При появлении тонкокишечного свища, открывающего­ся в гнойную рану, необходимо получить представление о его локализации. Ориентировочно о высоте тонкокишечного свища можно судить по характеру выделяющегося кишечно-$ ю содержимого: жидкое, окрашенное желчью, с быстрым* истечением принятой интенсивно окрашенной воды харакщ терно для высокого свища, более густое «идеальное» отделя-f смое свидетельствует о свище низких отделов тонкой кишки, * Более точно локализацию устанавливают при рента-; нологическом исследовании с пероральным приемом ох-'* лажденной контрастной массы.

Однако из-за обычно наблюдаемой длительной за-" держки контрастной массы в желудке исследование лучше проводить с использованием тонкого зонда, заводимого^ достаточно далеко за привратник с помощью эндоскопа, попутно осуществляя при этом визуальное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Щ Сразу же после выявления тонкокишечного свища на звентрированной петле следует начинать всестороннюю подготовку к операции отключения свища, проводя как общее (коррекция гомеостаза, парэнтеральное питание)* так и местное лечение.

Лишь при относительно неболь­ших размерах гнойной раны и неполном свище целесооб­разно стремиться к относительно быстрому получению сформированного свища для последующей его одномск;-меитной ликвидации хирургическим путем или самостоя*.* гельиого заживления. • * Как справедливо указывают Т. П.

Макаренко и А. В. Бог­данов (1986), "Применение любого метода обтураиии вско­ре приводит к образованию полного свиша (все содержимое выделяется наружу), что требует немедленной операции. Наш опыт и данные литературы — продолжают они — сви­детельствует о том, что и использование различных протезов (резиновые, хлорвиниловые трубки, гофрированные проте­зы) с целью пропускания пищевых масс из приводящей петли в отводящую также приводят к образованию полного свиша тонкой кишки».

В основном лишь обтуратор В. В. Лтаманова, как это было отмечено в обшей части, способен давать положи­тельный эффект, но и то лишь в достаточно опытных руках и при очень длительном и трудоемком уходе за больным.

В то же время, в период подготовки больного к отклю­чению хирургическим путем несформированного свиша. располагающегося на эвентрированной кишечной петле, мы охотно прибегаем к временному использованию обтуратора. В частности, может быть рекомендована успешно апро­бированная нами следующая методика. Вводим через свищевое отверстие в просвет кишки широкий двухсюйный резиновый лепесток (клапан), прошитый длинными нитями в четырех точках, как бы обозначающих размеры свищевого отверстия.

Каждой из этих четырех пар длинных нитей в проекции тех же точек прошиваем помещенный снаружи толстый слой по­ролоновой губки вместе с расположенной на ней многослойной резиновой пластиной.

Похожие записи:

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв



Рейтинг@Mail.ru